Диссертация (Синдром избыточного бактериального роста у больных с бронхиальной астмой), страница 7

Распределение пациентов в исследовании по группам.Для лечения БА всем пациентам проводилась стандартная базисная терапиякомбинированными препаратами, содержащими β2-адреномиметики длительногодействия и ингаляционные глюкокортикоиды: salmeterol + fluticasone (СеретидМультидиск), budesonide + formoterol (Симбикорт Турбухалер и Форадил Комби),beclometasone + formoterol (Фостер).382.2. Методы исследованияВсембольнымпроводилисьобщепринятыеклинико-лабораторныеисследования согласно стандартам оказания медицинской помощи в соответствииснормативамибронхиальнойобязательногоастмы:медицинскогоклиническийанализстрахованиякрови,(ОМС)мокротыидлямочи,биохимический анализ крови, иммуноглобулины классов A, M, G, Е, Среактивный белок (СРБ), рентгенологические исследования органов груднойклетки, электрокардиография.

Лабораторные исследования проводились долечения и через 1 мес. после начала терапии. Всем пациентам был выполненводородный дыхательный тест до лечения и через 14 дней.Анализ функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой проводилсядо включения в исследование. Контрольная спирометрия осуществлялась вдальнейшем через 14 и 30 дней от момента начала терапии.На момент госпитализации 34 пациентам (16 мужчин, 18 женщин, среднийвозраст 46,3±10,5 года, ИМТ 26,0±3,6 кг/м2, длительность анамнеза 12,0±8,2 года,ОФВ1 60,9±5,2%) было предложено заполнить тест по контролю над астмой(АСТ-тест) (см.

Приложение 1).АСТ-тест представляет собой стандартный опросник, разработанный в2002 г. Quality Metric Incorporated. Тест рекомендован к применению GINA,Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России и Российскойассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [10, 124, 125, 155].Опросник состоит из 5 вопросов:1) о возможности выполнения пациентами привычного объема работы;2) наличии затрудненного дыхания;3) ночных пробуждениях из-за симптомов заболевания;4) использовании «быстродействующего» ингалятора;5) собственной оценке контроля астмы.39Интерпретация результатов теста проводилась по сумме баллов: 25 баллов –полный контроль над заболеванием; 20–24 балла – астма контролируется хорошо,но не полностью; 19 баллов и менее – неконтролируемая астма, и требуетсякоррекция терапии; 14 баллов и менее – астма у пациента неконтролируемая,требуется срочная медицинская помощь.Основная характеристика пациентов представлена в таблице 1.40Таблица 1.

Характеристика обследованных пациентов (n=34)КритерииПолВозраст пациентов, годыДлительность заболевания,годыТяжесть бронхиальной астмыКонтроль бронхиальнойастмы по мнению лечащеговрачаРезультаты АСТ-тестаКатегорииКоличествообследованныхпациентов, n (%)Мужчины16 (47)Женщины18 (53)<202 (6)20–406 (17,6)40–6023 (67,6)60 и старше3 (8,8)<1018 (53)10–208 (23,5)20–305 (14,7)30–403 (8,8)Легкаяперсистирующая–Среднетяжелаяперсистирующая23 (68)Тяжелая11 (32)Полностьюконтролируемая–Частичноконтролируемая6 (17,6)Неконтролируемая28 (82,3)10-14 баллов20 (59)15-19 баллов13 (38)20-24 баллов1 (3)4133 пациента (97% заполнивших опросник) на момент поступления вклинику согласно АСТ-тесту оценивали течение бронхиальной астмы какнеконтролируемое, требующее обращение за медицинской помощью.Один пациент, 42 лет, с длительностью анамнеза бронхиальной астмы15 лет из группы АА-СИБР+ при заполнении тестовых вопросов расценил своесамочувствие как контролируемую астму, при этом результаты обследованиясвидетельствовали об обратном: ОФВ1 – 60%, уровень IgE – 340 МЕ/мл,Эозинофилы крови – 1%, эозинофилы мокроты – 7 в поле зрения.Таким образом, возможную субъективность оценки своего «привычного»состояния при заполнении пациентами опросника необходимо обязательноучитывать.

Результаты теста остальных пациентов соответствовали полученнымданным объективного и лабораторно-инструментальных исследований.Пристатистическоманализевыявленапрямаяположительнаякорреляционная связь между результатами опросника и значениями ОФВ1пациентов (r=0,68, р<0,01), между значением опросника и уровнем контролябронхиальной астмы по мнению врача (r=0,67, р<0,01), и прямая слабаякорреляционная зависимость результатов опросника и длительности анамнеза(r=0,19, р=0,28) (рис. 4).42а)б)в)Рисунок 4. Корреляционная зависимость результатов значений АСТ-теста и:а) ОФВ1; б) уровня контроля заболевания по мнению врача; в) длительностианамнеза.43Втечениепоследующегогодаоцениваликоличествообостренийбронхиальной астмы, требующих стационарного лечения.2.2.1.

Водородный дыхательный тест с лактулозойВодородный дыхательный тест с лактулозой (препарат Дюфалак сироп)проводился с целью определения СИБР. Он представляет собой неинвазивныйметодизмеренияконцентрацииводорода(Н2)ввыдыхаемомвоздухе,позволяющий оценить количество и уровень метаболической активностианаэробных бактерий в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Минимум 4 нед.

допроведения теста пациенты воздерживались от выполнения эндоскопических ирентгенологических исследований ЖКТ. В течение предшествующих 3 мес.пациенты не принимали антибиотики, пре- и пробиотические препараты,ингибиторы протонной помпы и гипогликемическую терапию.

За 24 ч допроведения теста исключали из рациона лук, чеснок, капусту, бобовые,маринованные овощи, молочные и консервированные продукты, соки. За 14 ч допроведения теста исключали прием пищи, курение и жевательные резинки. Передвыполнением теста больные чистили зубы, воздерживаясь от использованиязубных паст с содержанием сорбита. Во время выполнения теста пациентывыпивали 500 мл жидкости, содержащей препарат Дюфалак (лактулозу). Напротяжении 1,5 ч, согласно методике исследования, проводили измерения уровняводорода: исходно, затем на 15, 30, 45, 75 и 105-й минуте. Для забора пробыпациентам предлагалось сделать глубокий вдох, задержать дыхание на 10–15 с ивыполнить выдох в специальный прибор для измерения концентрации водорода(Н2). Положительным тест считался при увеличении концентрации водорода ввыдыхаемом воздухе на 12 pрm выше исходного уровня хотя бы однократно запериод проведения теста.44Исследование проводилось на приборе Gastro + Gastrolyzer (заводской№HG001019 производства фирмы Bedfont Scientific Ltd.

(Великобритания)).Регистрационный номер ФСЗ 2010/06253.2.2.2. Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробойСпирометрия с бронхолитической пробой проводилась при помощиспирографа MasterScreen® производства компании VIASYS Healthcare. Пациентыобследовалисьвутренниечасы,натощак.Передпроведениемпробыбронхолитические препараты, принимаемые больными, отменяли в соответствиис их фармакокинетикой: β2-агонисты короткого действия и комбинированныепрепараты, включающие β2-агонисты короткого действия, отменяли за 6 ч доисследования; длительно действующие β2-агонисты – за 12 ч; пролонгированныетеофиллины – за 24 ч.В исследование включались только пациенты, у которых ОФВ1 составлялменее 80% от должного, что согласно Федеральным клиническим рекомендациямпо диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016) и GINA (2018)соответствует бронхиальной астме средней степени тяжести и тяжелого течения[24, 155]. В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестаиспользовали β2-агонист короткого действия сальбутамол в дозе от 200 до800 мкг.

Бронходилатационый ответ измеряли через 15 мин, у включенных висследование пациентов он составлял не менее 12% (200 мл) от исходногозначения ОФВ1.Анализ функции внешнего дыхания проводился пациентам трижды: намомент включения в исследование, через 2 нед. и через 1 мес.452.2.3.

Статистические методыДля статистической обработки данных использовался пакет программStatistica 10 (StatSoft Inc., США). С его помощью проводили мультивариантныйанализполученныхвпроцессеработыпоказателей.Использовалисьнепараметрические статистические методы. Рассчитывались коэффициентыкорреляции, сила корреляционной связи оценивалась при модуле корреляции:r≤0,25 – корреляция слабая, 0,25<r<0,75 – умеренная сила корреляционной связи,r≥0,75 – корреляция сильная.Средние величины сравнивались при помощи t-теста, критерия χ2 и точногокритерия Фишера.Достоверность оценивалась как вероятность совершить ошибку первогорода (р) – р≤0,05 считалось значимым.46Глава 3.

Результаты собственных исследований3.1. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке убольных с бронхиальной астмойМикробиота кишечника оказывает значительное влияние на развитиеиммунных реакций бронхолегочной системы. Качественные и количественныенарушения в ее составе могут способствовать поддержанию системноговоспаления и поляризации иммунного ответа в сторону Т-хелперов 2-го типа.Нами изучены частота избыточного бактериального роста в тонкой кишке упациентов с обострением бронхиальной астмы и влияние коррекции составакишечной микрофлоры на дальнейшее течение заболевания. Обследовано80 пациентов, средний возраст которых составил 46,4±13,3 года (19–67 лет).Длительность анамнеза бронхиальной астмы варьировала от 1 до 50 лет.Проводимая базисная лекарственная терапия для лечения бронхиальной астмы, атакже терапия, направленная на нормализацию и поддержание кишечноймикробиоты, хорошо переносились пациентами.

Случаев развития побочныхэффектов, приведших к отмене лечения, в исследовании не зафиксировано. Участи больных (34 человека) проанализированы результаты использованияопросника по контролю над астмой (АСТ).3.2. Частота развития и основные проявления синдрома избыточногобактериального роста в тонкой кишке у больных с бронхиальнойастмойИз 80 пациентов с БА, включенных в исследование, СИБР диагностирован у45 (56%) человек. Жалобы, предъявляемые больными, были не выражены испециально уточнялись при тщательном расспросе.

В 40% случаев (18 пациентов)симптомы СИБР отсутствовали, в 38% (17 человек) – отмечалось незначительноевздутие живота и в 22% случаев (10 человек) пациенты сообщали о наличиикашицеобразного стула до 2–3 раз в день (рис. 5).4720181614121086420181710Нет симптомовВздутие животаКашицеобразныйстулРисунок 5. Частота симптомов СИБР у больных с бронхиальнойастмой.Из 80 обследованных нами пациентов у 45 человек была выявленааллергическая форма БА (мужчин – 21, женщин – 24), неаллергическая БА быладиагностирована у 35 больных (мужчин – 16, женщин – 19).В группе лиц, страдающих аллергической БА, синдром избыточногобактериального роста верифицирован у 30 (67%) человек.