Диссертация (Синдром избыточного бактериального роста у больных с бронхиальной астмой), страница 6

Заселение бактериями стерильных лабораторныхживотных приводит к стимуляции секреторного IgA и CD4+ Т-клеток, уменьшаяуровень IgЕ [75, 117]. Также было выявлено, что дендритные клетки послеприменения пробиотиков выделяют IL-10, а это, в свою очередь, способствуетдифференцировке и выживанию T-регуляторных лимфоцитов (Т-reg), приводя ксдвигу иммунных взаимодействий в сторону Тh1-ответа [117]. Вместе с этимстимуляция КЖК CD4+Foxp3 регуляторных клеток также уменьшает продукциюпровоспалительных цитокинов, возвращая реакции к фенотипу Т-хелперов 1-готипа[75,117].ПероральноевведениеEnterococcusfaecalisFK-23иBifidobacterium bifidum способствовало уменьшению частоты астматическихреакций вследствие способности этих бактерий к взаимодействию с Т-хелперами17-го типа (Th17) через высвобождение интерлейкина 17 (IL-17) [117, 132].Использование в экспериментальных исследованиях различных штаммовлактобактерий показало хороший результатв отношении профилактикиатопического дерматита, в том числе отмечалось повышение продукции IgA,снижение содержания IgE, а также уменьшение секреции цитокинов Th2фенотипа.

Кроме того, W. Feleszko и соавт. показали, что прием лабораторнымиживотными в раннем возрасте Lactobacillus rhamnosus GG приводит к ослаблениюаллергической реакции дыхательных путей у взрослых особей, связав это сповышенной экспрессией гена Foxp3 регуляторных Т-клеток. Lactobacillusrhamnosus GG уменьшает экспрессию матричной металлопротеиназы (MMP9) влегочной ткани и ингибирует воспалительную клеточную инфильтрацию [71, 73,84, 160].32В 2017 г. были опубликованы результаты рандомизированного двойногослепого контролируемого исследования, проведенного в США, задачами которогобыло оценить противоаллергическую эффективность пробиотиков в детскойпопуляции.

Новорожденным детям с высокой степенью риска развития астмы,экземы и ринита на протяжении 6 мес. назначался препарат Lactobacillusrhamnosus GG (LGG) с последующим наблюдением в течение 5 лет. Итогиисследования показали, что по достижении 2-летнего возраста в группепринимавших LGG частота развития экземы составила 28,7%, а в контрольнойгруппе (без пробиотика) – 30,9%.

К 5-летнему возрасту заболеваемость астмойсоставила 17,4% в контрольной группе (без пробиотика) и была существеннониже (9,7%) в группе LGG. Таким образом, авторами сделано заключение оснижении у детей риска развития атопических реакций после приема LGG [117].Существуетнебольшоеколичествоисследований,рассматривающихэффективность пробиотических добавок в лечении и профилактике астмы.M. Giovannini было изучено влияние ферментированного молока, содержащегоL. casei, на количество эпизодов астмы и аллергического ринита. Статистическойразницы между группой детей, болеющих астмой, и контрольной группойполучено не было.

Тем не менее число эпизодов ринита было ниже в группе лиц,принимавших пробиотики, это привело авторов к выводу, что L. casei можетпринести пользу детям с аллергическим ринитом, но не с астмой [82, 126].Некоторые исследования свидетельствуют, что пробиотики эффективныпри лечении пищевой аллергии: они восстанавливают целостность кишечногоэпителиального барьера, подавляют воспалительные реакции кишечника ииндуцируют продукцию IgA слизистой оболочкой [56, 98].В 2013 г. опубликован систематический обзор, посвященный влияниюпробиотических культур на развитие астмы и атопической сенсибилизации удетей.

Обзор включал 25 рандомизированных клинических исследований с общимчислом участников 4031 человек. Отмечено, что раннее введение пробиотикауменьшало риск атопической сенсибилизации, но существенно не уменьшало33риск развития астмы (относительный риск 0,96; 95% доверительный интервал0,85–1,07) [56, 98].Противоречивые результаты исследований, оценивающих эффективностьпробиотических препаратов для профилактики и лечения аллергическихзаболеваний, могут быть связаны с большой гетерогенностью применяемыхштаммов, разной продолжительностью терапии и назначением различных дозпрепаратов.

При объяснении различий необходимо учитывать индивидуальныйсостав микробиоты, факторы хозяина и окружающей среды, рацион питания,предшествующее лечение антибиотиками, пробиотиками и многое другое [97].Заслуживаетвниманияисследование,посвященноеприменениюсинбиотика, содержащего Bifidobacterium breve M-16V и галактоолигосахариды, убольных с аллергической бронхиальной астмой. В этой работе M. van de Pol исоавт. установили достоверное увеличение пиковой скорости выдоха и снижениевыработки интерлейкина-5, -4 и -13.Всемирной организацией аллергии (WAO) в 2015 г. опубликованырекомендации по применению пробиотиков для профилактики аллергическихзаболеваний.

Согласно рекомендациям, пробиотики могут быть назначены:1) женщинам с отягощенным аллергическим анамнезом во время беременностидля уменьшения риска развитии аллергии у новорожденных; 2) кормящимженщинам, чьи дети имеют высокий риск развития аллергии; 3) детям с рискомразвития аллергии [73].Будущие исследования будут важны для лучшего понимания и уточнениясуществующейбазызнанийотносительноиспользования пробиотиков при аллергии.потенциальнойвозможности34Глава 2. Материалы и методы исследования2.1. Характеристика больныхПод нашим наблюдением находилось 80 больных с бронхиальной астмой.Всепациентыбылиобследованыипроходилилечениевотделениипульмонологии Клиники пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии игепатологии им. В.Х.

Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (СеченовскийУниверситет). Пациенты были госпитализированы в клинику с выраженнойклинической картиной обострения заболевания.Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие висследовании. Работа утверждена локальным этическим комитетом ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова (№02–18 от 14.02.2018).Критерии включения в исследование:1. Наличие письменного информированного согласия пациента на участие висследовании.2. Возраст от 18 до 80 лет.3.

Установленный диагноз «бронхиальная астма, аллергическая и неаллергическаяформа»; объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) менее 80% от должного ивыявленная положительная проба с бронходилататором (прирост ОФВ1 более чемна 15% от исходных показателей); неконтролируемая бронхиальная астма(клинически, согласно рекомендациям GINA).Критерии невключения:1. Возраст менее 18 лет или более 80 лет.2. Беременность, кормление грудью.3.

Наличие сопутствующей патологии: острый инфаркт миокарда, инсульт,цирроз печени, сахарный диабет, онкологические заболевания, инфекции.354. Наличие у больного ВИЧ-инфекции.5.Приемантибактериальныхпрепаратов,пребиотиков,пробиотиков,ингибиторов протонной помпы на протяжении 3 мес., сахароснижающихпрепаратов, прокинетиков.Критерии исключения из исследования:1. Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.2.

Развитие у больного тяжелого патологического состояния, при которомнаблюдение за ним со стороны диссертанта становится плохо реализуемым иналичие которого может затруднить интерпретацию данных (ОНМК, инфарктмиокарда и пр.).Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил46,4±13,3 года (19–67 лет), соотношение женщин и мужчин составило 1,2:1(43 женщины и 37 мужчин). Длительность анамнеза бронхиальной астмыварьировала от 1 до 50 лет, средняя длительность анамнеза составила 12,7 года.Включенные в исследование пациенты не курят на протяжении минимум 3–5 лет.Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливалась в соответствии сФедеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечениюбронхиальной астмы (2016) и GINA (2017) и базировалась на таких показателях,как: количество ночных симптомов (в месяц, в неделю, в сутки); количестводневных симптомов (в неделю, в сутки); выраженность нарушений физическойактивности и сна; объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковаяскорость выдоха (ПСВ) (см.

Приложение 1).В исследование включались только пациенты с ОФВ1 менее 80% отдолжного и выявленной положительной пробой с бронходилататором (приростОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей) (1-е исследование).Контролируемость бронхиальной астмы оценивалась клинически согласнорекомендациям GINA (см. Приложение 2).36Пациентам было предложено заполнить тест по контролю над астмой (АСТтест – Asthma Control Test), который рекомендован к применению GINA,Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России и Российскойассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [10, 124, 125, 155].У всех больных отмечались: ежедневные симптомы заболевания, ночныепробуждения,вызванныебронхиальнойастмой,ограничениефизическойактивности и необходимость прибегать к препаратам «неотложной помощи»(сальбутамол, ипратропия бромид, фенотерола гидробромид) чаще 2 раз внеделю.Такимобразом,висследованиебыливключеныпациентысосреднетяжелым и тяжелым течением неконтролируемой бронхиальной астмы.По результатам обследования пациенты были разделены на группы (рис.

3).В зависимости от фенотипа заболевания: аллергическая астма (АА) выявлена у 45 человек (из них мужчин – 21,женщин – 24); неаллергическая астма (НА) – у 35 (из них мужчин – 16, женщин – 19).В зависимости от наличия СИБР: АА-СИБР+ (30 пациентов) и АА-СИБР– (15 пациентов); НА-СИБР+ (15 пациентов) и НА-СИБР– (20 пациентов).В зависимости от схемы лечения СИБР: подгруппа из 23 пациентов (15 из группы АА и 8 из группы НА),получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут.

(по 200 мг 4 раза в день) напротяжении 7 дней; подгруппа из 22 пациентов (15 из группы АА и 7 из группы НА),получавших рифаксимин в той же дозе, с последующим приемомпробиотического препарата (содержащего в своем составе: Bifidobacteriumbifidum не менее 1х109 КОЕ; Bifidobacterium longum не менее 1х109 КОЕ;37Bifidobacterium infantis не менее 1х109 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus неменее 1х109 КОЕ) по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 мес.Пациенты с БА(n = 80)АА(n = 45)Пациенты с СИБР(n = 30)НА(n = 35)Пациенты безСИБР(n = 15)Стандартнаятерапия +рифаксимин +пробиотик (n =15)Пациенты с СИБР(n = 15)Стандартнаятерапия(n = 15)Стандартнаятерапия +рифаксимин(n = 15)Пациенты безСИБР(n = 20)Стандартнаятерапия +рифаксимин +пробиотик (n = 7)Стандартнаятерапия(n = 20)Стандартнаятерапия +рифаксимин(n = 8)Рисунок 3.