Диссертация (Синдром избыточного бактериального роста у больных с бронхиальной астмой), страница 4

Необходимо в течение 24 ч до исследования соблюдать диетус низким содержанием клетчатки, а накануне вечером действует полный запрет наприем углеводной пищи (хлеб, макаронные изделия и др.). Запрещаетсяиспользоватьополаскивателиртасантибактериальнымэффектом.Непосредственно перед процедурой (минимум за 2–3 ч) следует воздержаться откурения и физических нагрузок (из-за возможной гипервентиляции). Необходимотакже уточнить у пациента факт приема антибиотиков и слабительных средств[78, 113].Существуют разные рекомендации касательно оптимальной длительностидыхательного теста и значений, определяющих положительный результат пробы.Очевидно, что особенности перистальтики кишки каждого пациента могутповлиятьнаконечныйрезультат,давложноотрицательныйилиложноположительный результат [45, 78, 83, 111, 135, 136].

В целом данныеисследованийнеобходимоинтерпретироватьсосторожностью,учитываяклиническую картину основного заболевания.Лечение СИБР должно быть направлено на все значимые факторы,играющие важную роль в развитии этого состояния. С этой целью чаще всегоназначают антибактериальный препарат рифаксимин, который представляетсобой невсасывающийся антибиотик и обладает рядом преимуществ для лечениябольных СИБР, в том числе во многих исследованиях обсуждается хорошаяпереносимость препарата и крайне низкое развитие резистентности. Препаратназначается в дозе от 800 до 1600 мг/сут. на 7–10 дней [21, 136, 142, 146].

Принеобходимости могут быть назначены препараты других групп, таких какметронидазол (20 мг/кг/сут.), норфлоксацин (800 мг/сут.) [21, 136, 142].20В целом антибиотикотерапия дает хорошие результаты, и контрольныеанализы демонстрируют нормальный дыхательный тест в 50–100% случаев [146].Некоторые авторы также сообщают о возможности рецидива СИБР у 44%пациентов по прошествии 9 мес. после эффективной терапии рифаксимином[118]. По данным литературы, риск рецидива возможен у лиц старшей возрастнойгруппы (отношение рисков 1,1), а также у пациентов, перенесших аппендэктомию(отношение рисков 5,9) [118]. В связи с этим некоторые исследователисклоняютсятому,последующимчтолечениепролонгированнымантибиотикамиприемомдолжносопровождатьсяпробиотиков,содержащихLactobacillus spp., или пребиотиков (например, лактулоза) [40, 81, 136, 146].

Дляоценки ответа на терапию некоторыми авторами рекомендуется анализироватьдинамикусимптомовиклинико-лабораторныхрезультатовисследования(например, концентрация витамина В12 в сыворотке крови, уровень белка, а такжеизменение массы тела и т.д.) [136].В недавнем прошлом состояние микрофлоры кишечника оцениваликультуральными методами, проводя посев кала [67]. В настоящее время этаметодика признана неинформативной, значительно уступающей по своейдиагностической ценности молекулярным методам диагностики [67].Гетерогенность проявлений СИБР подчеркивает его патогенетическуюзначимость в развитии различных нозологических форм большого спектрапатологий. В большинстве случаев возникает замкнутый круг: заболеваниеосложняется СИБР, который, в свою очередь, напрямую или опосредованноухудшает и утяжеляет течение основного заболевания.1.3.

Бронхиальная астма и нарушения состава кишечной микрофлорыВ настоящее время БА страдает около 300 млн человек во всем мире, ираспространенность ее продолжает неуклонно расти во всех возрастных группах[24, 25, 155]. Социально-экономическая значимость БА велика, особенно попричине нетрудоспособности больных и их частых госпитализаций [22–24].21БА – сложное гетерогенное заболевание, в основе которого лежитхронический воспалительный процесс, приводящий к гиперреактивности бронхови бронхиальной обструкции.Развитие и течение БА, а также ответ на проводимую терапию во многомподверженывлияниюгенетическихфакторовирегулируютсятранскрипционными факторами GATA-3 (Th2) и T-bet (Th1) [18, 155]. Наряду сэтим быстрый рост распространенности заболевания означает, что окружающаясреда имеет немаловажное значение для развитияего фенотипическихпроявлений [11, 18, 155]. Аллергическая и неаллергическая астма, БА с позднимдебютом и фиксированной обструкцией дыхательных путей, аспириновая астма иастма физических усилий, а также БА у больных с ожирением отличаются посвоим клинико-лабораторным характеристикам и подходам к проводимоймедикаментозной терапии [18, 24].Воспалительная реакция при БА сопровождается выработкой медиатороввоспаления, активацией тучных клеток, эозинофилов, естественных киллеров и Тхелперов 2-го типа.

В настоящее время изучено более 100 разнообразныхмедиаторов [11, 18, 37], приводящих к повышенной секреции Th2-цитокинов (IL4, -5 и -13) и продукции аллергенспецифического IgE [11, 64, 116]. Профильвоспалительных клеток в индуцированных образцах мокроты позволяет выявитьразные фенотипы воспаления: преимущественно эозинофильный фенотип,нейтрофильный фенотип воспаления и паучи-гранулоцитарный (с отсутствиемнейтрофиловиэозинофилов,снормальнымуровнемпротеолитическихферментов и эластазы в мокроте) [11, 37].Основными регламентирующими документами по диагностике и лечениюБА в настоящее время являются резолюция мировых экспертов, отраженная вдокументах GINA (Global Initiative for Asthma) [155], а также национальныерекомендации Российского респираторного общества [24].

Согласно этимдокументам, принципы терапии БА требуют соблюдения ступенчатого подхода.22Суть ступенчатой терапии заключается в увеличении или снижении объемалекарственного воздействия в зависимости от контроля течения заболевания, атакже наличия или отсутствия факторов риска.Согласно современным европейским и отечественным рекомендациям [24,155], у пациентов с интермиттирующей астмой проводится терапия первойступени, которая подразумевает назначение β2-агонистов короткого действия попотребности или комбинации β2-агониста короткого действия и ипратропиябромида. Могут обсуждаться варианты назначения низких доз ингаляционныхглюкокортикостероидов (ИГКС).

В случае развития легкой персистирующейастмы назначается терапия второго ряда (вторая ступень): низкие дозы ИГКС, илиантагонисты лейкотриеновых рецепторов, или низкие дозы теофиллина.Дальнейшее прогрессирование заболевания с развитием персистирующейбронхиальной астмы требует третьей ступени лечения, состоящей из низких,средних или высоких доз ИГКС/длительно действующих β2-агонистов (ДДБА),комбинации низких доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами (теофиллин).В случае тяжелого персистирующего течения астмы предусмотрено проведениечетвертой ступени терапии: средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА.

К лечениювозможнодобавитьантилейкотриеновыйтиотропияпрепаратбромидиливысокиедозыИГКС+либо высокие дозы ИГКС + теофиллинзамедленного высвобождения. Пятая ступень подразумевает, что пациенты снеуклонно прогрессирующим течением заболевания должны находиться подпостоянным диспансерным контролем и в качестве дополнительной терапии иммогут быть назначены тиотропий, омализумаб, низкие дозы оральных ГКС [24,155].ОсновнаязадачатакогоподходактерапииБАзаключаетсявнеобходимости достижения контроля над течением заболевания вне зависимостиот его тяжести. Уровень контроля астмы представляет собой динамичныйкритерий,являясьосновнойипредпочтительнойцельюсовременноймедикаментозной терапии [155].

Контролируемое заболевание, как правило, недоставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ23жизни. Для достижения этой цели большое внимание уделяется самоконтролю состороны пациентов, в том числе с использованием различных анкет и опросников:АСТ (Asthma Control Test), ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire) иACQ (Asthma Control Questionnair) [22, 41, 124, 128, 155, 162]. Многочисленныеисследования, проведенные на больших популяциях пациентов, свидетельствуютовысокомуровнезаболевания,согласованностимнениемврачаобмеждуклиническойэффективностисимптоматикойпроводимойтерапииирезультатами, полученными в ходе использования опросников по контролю надастмой [124, 155, 162].В последние годы наибольшую популярность среди опросников завоевалАСТ-тест.Егоособенностьюявляетсябалльнаясистемаподсчетаиинтерпретации результатов [124, 155, 162], что, наряду с простотой заполнения,позволяет четко улавливать изменения в контроле заболевания и оптимизироватьпроводимую лекарственную терапию.

Имеющиеся в литературе дискуссии поповоду возможной субъективной оценки больными своего самочувствия призаполнении опросника АСТ не выдержали проверки временем. Большоеколичество исследований, анализирующих результаты теста, свидетельствуют впользу того, что опросник обеспечивает простой и достоверный мониторингсимптомов у пациентов. На сегодняшний день он регламентирован дляиспользованияубольныхсБАсогласнорекомендацияммировыхиотечественных экспертов [18, 24, 26, 155].БА привлекает внимание ученых не одно десятилетие. В настоящее времябольшое число научных исследований направлены на изучение роли микробиотыв возникновении и прогрессировании заболевания.Показано, что воздействие микробов на раннем этапе жизни являетсякритическим фактором в развитии всех аллергических заболеваний, в том числеБА [79]. Это привело к разработке так называемой гигиенической гипотезы [153],предполагающей, что чрезмерная чистота и снижение воздействий возбудителяприводят к неадекватному иммунному ответу [153].

Использование антибиотиковвраннемвозрастеаналогичнымобразом,помнениюбольшинства24исследователей, связано с аллергической сенсибилизацией и гиперреактивностьюдыхательныхпутейэкспериментальных[166].Этотисследованиях,фактподтвержденвыполненныхнаивомышиныхмногихмоделях.Установлено, что применение антибактериальных препаратов в первые 3 нед.жизни ухудшало течение аллергического воспаления дыхательных путей улабораторных животных во взрослом возрасте [141]. Группе авторов подруководством T.