Диссертация (Научное обоснование совершенствования медико-социальной реабилитации участников контртеррористических операций, получивших боевые черепно-мозговые травмы (на примере Тамбовской области)), страница 6

Вэтой связи амбулаторно-поликлинический этап является основным в системеэтапной реабилитации, так как на нем осуществляется наиболее длительное, вомногих случаях перманентное, динамическое наблюдение за состоянием здоровьябольных и раненых, а также систематически проводятся оздоровительныемероприятия [174]. В связи с этим активно формируются подразделенияреабилитационного профиля в амбулаторно-поликлиническом звене медикосанитарных частей субъектов РФ.Следует отметить, что в РФ в 2010 году, по данным органов управленияздравоохранением, функционировали 45 больниц восстановительного лечения,29включая детские; 235 отделений восстановительного лечения и реабилитации встационарах, 200 отделений восстановительного лечения и реабилитации вамбулаторно-поликлинических учреждениях, 6 поликлиник восстановительноголечения; 60 центров восстановительного лечения и реабилитации; более 50других учреждений, в т.ч. центры реабилитации, работавшие в сфере социальногообеспечения, и центры медицинской профилактики [137].Результаты систематического обзора англоязычных журналов показали, чтолучшие результаты, в том числе более короткие сроки пребывания лиц с ЧМТ встационаре, возможны в рамках комплексной модели, где медицинская помощь востромпериоде,реабилитацияиамбулаторнаямедицинскаяпомощьосуществляется в рамках одной команды [205].

Однако, как указывают другиезарубежные исследователи, крупные медицинские центры имеют ресурсы дляобеспечения комплексного подхода в лечении ЧМТ, в более мелких центрах такаявозможность отсутствует, или ограничена и требуются значительные финансовыесредства для реализации соответствующих требований [194].Специалисты,работающие с участниками боевых действий, обращаютвнимание на тот факт, что за медицинской помощью обращаются очень малоеколичество больных, это либо сотрудники, реабилитировавшиеся ранее, либопришедшие попросьбам родственников[162, 178, 179]. Исследованияпоказывают, что своевременно обращались за медицинской помощью только13,9% респондентов, а строго выполняли рекомендации врача всего третьопрошенных, не выполняли их вообще 8,3% респондентов [109].

Большая частьучастников вооруженных конфликтов скрывают свои заболевания, контузии,травмы [31], что обусловлено многими причинами: большинство пациентов незнают или не верят, что у них болезнь, не поддающаяся лечению, другиеполагают, что должны сами перестать думать о прошедшем [178], третьискрывают в связи с невозможностью дальнейшего трудоустройства илипредвзятого отношения работодателей.30Мировой опыт показывает, что у каждого пациента, перенесшего ЧМТ, естьрезервы восстановления, не только на ранних этапах, но и в отдаленном периоде(4–5 лет), что при правильно построенных нейрореабилитационных мероприятияхсущественно повышает качество жизни больных [75].

Другие авторы указывают,что восстановление в когнитивной сфере в основном происходит в первый годпосле ЧМТ, затем оно значительно замедляется или вообще не меняется [42].В.С.Мякотных(2005)определяетважнейшиепринципывосстановительного лечения больных с травматической болезнью головногомозга как преемственность лечения, направленного на компенсацию иподдержание компенсированного состояния больного, которое возможно толькопри динамическом наблюдении, а так же индивидуализация лечения взависимости от особенностей перенесенной ЗЧМТ, ведущего патогенетическогомеханизмаиклиническогосиндромазаболевания.Придекомпенсациипоследствий ЗЧМТ должна проводиться комплексная консервативная терапия[110].Исследование Зуйковой А.А.

(2014) показали, что восстановление здоровьяВБД происходило в трех аспектах - физическом, нервно-психическом идуховном. Реабилитационные мероприятия давали результаты, только прикомплексном воздействии на организм человека в целом, для восстановленияего личного и социального статуса [56].Значительное место в литературе, посвященной нейрореабилитации,отводитсяобсуждениюновыхиусовершенствованиюсуществующихнелекарственных методов лечения [1, 62, 108]. Их использование постояннорасширяется. К ним относятся физические и природные факторы в лечении:кинезотерапия, психотерапия,физиотерапия, массаж, лечебноепитание,ароматерапия, а так же, по мнению некоторых авторов, перспективныенаправленияфизиотерапии–информационно-коммуникационныхфотохромотерапиитехнологий[71],[65],использованиекомбинированнаявосстановительная технология патогенетической интенсивной комплексной31терапии в комбинации с общей магнит терапией [16, 101], применениеэфферентных методов (внутрисосудистого лазерного облучения крови иплазмафереза) [28], применение акупунктуры [20].

Нелекарственные методылеченияусиливаютмощностьантиоксидантнойсистемы,стимулируютнеспецифические факторы защиты, что в свою очередь повышают адаптационныерезервы организма [87], сокращают сроки временной нетрудоспособности. Так,авторы, проанализировав результаты медицинской реабилитации 439 раненыхвоеннослужащих, пришли к выводу, что при использовании физических методовлечения происходит значимое сокращение сроков лечения, при этом наибольшаяэффективность наблюдалась у раненых в голову и конечности [146].Отечественные [64, 162, 184] и зарубежные [198, 211] ученые, ведущиенаучные изыскания в области медико-психологической реабилитации участниковвооруженных конфликтов, утверждают, что психокоррекционная работа являетсянеобходимой и неотъемлемой частью комплексного подхода в реабилитациивсего контингента, вернувшегося с театра боевых действий, независимо отналичия или отсутствия физической или психологической травмы.В зарубежной практике медицинская реабилитация с нарушениями высшихпсихическихфункцийоснованоначетырехстратегическихподходах:когнитивная реабилитация, просветительская работа с членами семьи больного,восстановление связей больного с обществом и медикаментозная терапия [193,195].При выборе тактики восстановительных мероприятий при нарушенияхвысших психических функций, в условиях отечественной медицины, предлагаютследующие приоритетные направления: диагностика клинических особенностейкогнитивного дефекта и степени его выраженности, разработка комплексаупражнений и тренировочных заданий или компенсирующих методик поиндивидуальной программе, подбор и применение лекарственных средств,создающих условия для восстановления утраченных или поврежденных функций[117].32В США оказание медицинской помощи участникам боевых действий сЧМТ, в том числе и медико-социальной реабилитации, осуществляет основанныйв 1992 году DEFENSE AND VETERANS BRAIN INJURY CENTER (DVBIC),координирующий три военных лечебных центра, четыре ветеранских лечебныхцентра, два центра реинтеграции, двадцать три лечебных центра политравмыДепартамента по делам ветеранов.

Специалисты этих центров обеспечиваютоказание современной медицинской помощи, организовывают и проводятклинические исследования по диагностике и эффективности различных методовлечения и реабилитации при ЧМТ, на основе которых разработаны клиническиеруководства и стандарты лечения и реабилитации лиц, получивших ЧМТ. Центр(DVBIC) был создан в ответ на опасения, что оказание медицинской помощи приЧМТ носит раздробленный характер, как в системе гражданского, так и в системевоенного здравоохранения, а так же с тем, что многие пациенты по всей странеиспытывают трудности в доступе к медицинской помощи в отдаленном периодеЧМТ [203, 208, 213, 215].Пациентам, поступившим в данные центры, оказывается реабилитационнаяпомощь междисциплинарной реабилитационной бригадой, в состав которойвходят реабилитологи, физиотерапевты, неврологи, нейропсихологи, психиатры идругие специалисты по мере необходимости.

По прошествии одного и двух летпациентам предлагается трехдневное обследование, для оценки состоянияздоровья в отдаленном периоде ЧМТ [206, 214].Характеризуя систему оказания медицинской помощи военнослужащим приЧМТ в США, зарубежные авторы отмечают, что сеть центров DVBIC, являютсянаиболее полно развитой системой обслуживания лиц с ЧМТ в системездравоохранения США [197].Важнейшим условием дальнейшего повышения эффективности всейсистемы медико-социальной реабилитации является оценка эффективности икачествареабилитационногопроцесса–медицинской,социальнойипрофессиональной, а также организация медицинской помощи в целом [13, 46, 66,3372, 174].

Динамический контроль и оценка результатов реабилитации позволяютсделать выводы об эффективности или не эффективности, какого либо метода илиреабилитационной программы [192].Комплексная и интегральная оценка результатов лечения на госпитальном,санаторном и поликлиническом этапах реабилитации является не только наиболеесложной, но и наименее изученной проблемой [72, 199]. Вероятнее всего этосвязано с отсутствием единых подходов к оценке качества и эффективностиреабилитационного процесса.