Диссертация (Научное обоснование совершенствования медико-социальной реабилитации участников контртеррористических операций, получивших боевые черепно-мозговые травмы (на примере Тамбовской области)), страница 3

В структуретравм головы, повреждения головного мозга составили 58,0%. В структуреповреждений в результате взрывной травмы преобладали повреждения головы[25].14Сапреля2014поапрель2015гг.из732пострадавших,госпитализированных в нейрохирургический центр ДНР, пулевые раненияимелись у 56 (7,6%) пострадавших, осколочные ранения и ранения специальнымиранящими снарядами у 457 (62,4%), минно-взрывные у 529 (72,3%). В(43,0%) случаев были получены закрытые ЧМТ,314проникающие ЧМТ в 332(45,3%) случаев [68].Среди множественных и сочетанных ранений тяжестью и своеобразиемвыделяется МВТ, доля, которой в структуре санитарных потерь достигает от 18%до 30% [38, 98].В патогенезе МВТ выделяют две группы повреждений, возникающиходномоментно: обширные местные разрушения, проявляющиеся повреждениямитканевых структур конечностей, туловища, головы, и общий контузионнокоммоционный синдром, обычно проявляющийся ЧМТ различной степенитяжести, баротравмой и дистантными повреждениями внутренних органов грудии живота [113, 155].В литературных источниках данные о структуре раненых и травмированныхс боевыми повреждениями головы в ходе КТО на Северном Кавказе,противоречивы.

Так, согласно данным авторов, в ходе вооруженного конфликтана Северном Кавказе, частота боевых повреждений головного мозга составила17,9% от общего числа раненых и 83% от числа пострадавших неврологическогопрофиля. У них в 50-90% случаев сохраняется неврологическая патология илиформируются новые неврологические синдромы, что приводит к полной потеретрудоспособности в 19-25% случаев, частичной – в 47–58%, причем большинствоинвалидов – трудоспособного возраста [12, 52]. В результате исследованийдругих авторов, боевые повреждения головного мозга были на первом месте –20%, из которых 29,1% составляют ЗЧМТ [26]. По подсчетам третьих, на раненияи травмы головы приходится 69,2% случаев боевых ранений и травм сотрудниковОВД, выполнявших оперативно-служебные задачи в СКР [160].15Высокий показатель повреждений головы обусловлен особенностямиведения боевых действий на Северном Кавказе – ведением «минной» войны,широким использованием боевиков-снайперов, а также пренебрежительнымотношением к ношению стальных шлемов (использовались черные спортивныешапочки, повязки-банданы) [21, 39, 44].Противоречивые данные о санитарных потерях в вооруженных конфликтахи контртеррористических операциях вероятнее связано с несовершенствомсистемы учета.

Так, на современном этапе в ВС РФ разрабатываетсяМедицинский Регистр военнослужащих, получивших боевые поражения. Регистрпозволит резко повысить качество учета боевых потерь и принимать эффективныеуправленческие решения, а так же обеспечит информационную поддержкупроведения научных исследований [142].По данным ряда авторов, при работе с ветеранами боевых действий (ВБД)трудно судить о деталях острого периода ЧМТ. Так, в литературе описаныпримеры, что многие военнослужащие не считали подрывы бронетехники, вкоторой они находились, причиной ЧМТ.

Часто в момент получения травмылегкой и средней степени имелось место боевая экзальтация и отсроченностьклинических проявлений. Сразу после травмы такие пациенты, как правило,жалоб не предъявляли, отказывались от лечения, или в лучшем случае принималитаблетки от головной боли, «героизировали» свое поведение. Однако дажеперенесенная легкая минно-взрывная контузия может привести к стойкимповреждениям ЦНС, в том числе выраженным вегетативным расстройствам иограничениям профессиональной деятельности [82, 190]. К тому же, если человекполучил контузию, это не всегда отражено в его медицинской документации поразным причинам [47].Вминистерстве обороны США для минимизации риска возникновенияосложнений и последствий, проводят ежегодный скрининг и анализ медицинскихдокументов для выявления ЧМТ среди военнослужащих [218].16ЧМТ, полученные в боевых условиях, а также их последствия, значительноотличаются от травм, полученных в условиях мирного времени многимиособенностями.

Непосредственно основным поражающим фактором в военноевремя является воздушная ударная волна взрыва, что вызывает кратковременнуюдеформацию тканей человеческого тела, вследствие чего ткани большепоражаются в глубине, а также возникают баротравмы в результате резкогоизменения атмосферного давления.

В военное время характерно одновременнобольшое количество пострадавших, отсроченность квалифицированной помощи,часто на длительный период, недооценка тяжести состояния пострадавшего имсамим и окружающими, при слабо выраженных признаках острой ЧМТ неоказание медицинской помощи, сочетание закрытой ЧМТ минно-взрывногохарактера с общей контузией, огнестрельными и осколочными повреждениямидругих органов, ожогами, кровотечениями, получение МВТ в состоянии большогоэмоционального напряжения в тяжелой стрессовой обстановке, в состоянииаффекта, низкий показатель полного восстановления и большой удельныйбольных нуждающихся после выписки в постороннем уходе, преобладаниемастенического синдрома, вегетативных нарушений [17, 124, 196].Обобщая процент осложнений, возникающих после МВТ с ЧМТ, авторыотмечают важность изучения мер по их предупреждению, своевременность воказании медицинской помощи при данных травмах [81].В последние годы в литературе значительное внимание уделяетсяпоследствиям ЧМТ – травматической болезни головного мозга [8, 29, 52, 57, 102,116, 156].Травматическая болезнь головного мозга характеризуется стадийностьюразвития – острый (2 – 10 недели), промежуточный (2 – 6 месяцев) и отдаленный(при клиническом выздоровлении продолжается до 2-х лет, при прогредиентномтечении–неограничен)периоды.Временнаяисиндромологическаяхарактеристика каждого из периодов определяется клинической формой ЧМТ, еехарактером,типом,возрастом,преморбиднымиииндивидуальными17особенностями пострадавшего, качеством лечения и реабилитации [62, 75, 76].Некоторые авторы указывают, в основном, на прогредиентное течение ЧМТ [217].Прогредиентное течениеЧМТ характерно для участников вооруженныхконфликтов, связанное с периодическими командировками на Северный Кавказ,прикоторыхвозникаютдлительныестрессогенные факторы, постоянновыраженные нервно-психические перенапряжения, повторные ЧМТ, сочетание ванамнезе двух и более хронических заболеваний, аффективные расстройства,недостаточная продолжительность лечебно-охранительного режима в остромпериоде с ранним возвращением в строй, что в итоге приводит к декомпенсациисостояния, временной нетрудоспособности и нередко к инвалидизации [80, 120,183].Результаты исследований показали, что последствия ЧМТ – состоянияполифакторные, на развитие которых оказывают влияние качество, сроки и местолечения, что наиболее актуально при получении травмы на поле боя.

Особенноимеют значение сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени, когда принеправильной организации лечения в остром периоде, отсутствии динамическоговрачебного наблюдения и неправильной организации труда наступает временнаякомпенсация нарушенных органов и систем, а затем и декомпенсация [35, 49,116].В исследовании Карпова С.М. с соавт. (2014) показано, что факт переломовкостей лицевого скелета автоматически должно быть расценено как сочетание сЧМТ, и необходимо особое внимание уделять неврологическим проявлениям,характерным для ЧМТ, что позволит избежать формирования посткоммоционногосиндрома [69, 70].Авторы указывают на многообразие последствий ЧМТ, приводящих ксоциальной недостаточности и инвалидности пациентов, но общепризнаннойклассификации последствий ЧМТ до настоящего времени в мировой медицине несуществует [93, 133, 200] .18Исследователи отмечают, что проблема последствий ЧМТ является нестолько медицинской, сколько социально-экономической, в связи с возросшей врезультате боевого травматизма и инвалидности ВБД [40, 73].При анализе количества хронических заболеваний у обследованныхпациентов в отдаленном периоде ЧМТ, выявлено, что у каждого больного ихоказалось достоверно выше, по сравнению с контрольной группой.

При этом ¾хронической патологии приходится на нервную систему, сердечнососудистую идыхательную систем [148, 183].ИзучениесостояниездоровьяВБД,лечившихсяв Нижегородскомобластном клиническом неврологическом госпитале ветеранов войн, выявило в15% случаев гипертоническую болезнь 1 и 2 стадии, в 18% случаевнейроциркуляторную астению, 43% лиц страдают заболеваниями желудочнокишечного тракта (20% - язвенная болезнь, 15% - хронический гастрит, 8% хронический холецистит, панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей).Заболевания бронхолегочной системы выявлены у 8% больных (5% бронхиальная астма, 3% - хронический бронхит с астматическим компонентом),кожная патология диагностирована в 5% случаев (нейродермит, псориаз).

У 16%респондентовнаблюдалиськомбинациисоматическихзаболеваний[126].Аналогичные данные были получены Тамойкиным А.В. (2013), который показал,чтовструктурезаболеваемостиУБДпреобладаютболезниоргановкровообращения, на втором месте находятся вегето-сосудистые расстройства, натретьем месте - болезни органов пищеварения [161].Исследования, проведенные В.К. Юрьевым и соавт. (2010), при изучениисостояния здоровья 392 ВБД, показывают, что уже в возрасте до 30 лет более 3/4ветерановимеютхроническиезаболевания,аименно:30,6%-гастроэнтерологические, 26,3% - неврологические, 24,0 – кардиологические,10,7% - урологические, 8,4% - прочие [187].Следует отметить, что в исследовании В.В.