Диссертация (Диагностика неонатальных пневмоний - клинико-микробиологические и иммунологические аспекты)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАГЕСТАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиАЛИЕВААминат ИсагаевнаДИАГНОСТИКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ:КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ03.02.03 – микробиология14.03.09 – клиническая иммунология, аллергологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучные консультанты:Салидат Магомедовна Омаровадоктор биологических наук, доцентОксана Анатольевна Свитиччл.-корр. РАН, доктор медицинских наукМахачкала - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. НЕОНАТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ:СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ………………….1.1.Этио-патогенетические и клинические особенности пневмонийу новорожденных ………………………………………………….1.2.Проблемаантибиотикорезистентностимикроорганизмов,возбудителей пневмоний у новорожденных……………………..1.3.Роль бактериальных биопленок в развитии неонатальныхпневмоний………………………………………………………….1.4.Особенности иммунной системы новорожденных в норме и припатологии дыхательной системы………………………………….1.5.Механизмы ускользания бактерий от иммунных реакцийорганизма новорожденного……………………………………….1.6.Актуальные проблемы диагностики неонатальных пневмонийГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………2.1.Общаяхарактеристикаобследованныхноворожденных.…………………….…………………….……..…2.2.Методы исследования………………………….……………….…5182230343947536060642.2.1.Клинические методы исследования………………………………652.2.2.2.2.3.Рентгенологическое исследование………………………….…….Микробиологические методы исследования……….………….…68682.2.4.Методы, используемые для диагностики показателейиммунитета…………………………………………….……………Выделение нуклеиновых кислот (ДНК и РНК)………..…………Реакция обратной транскрипции……………………..……………Полимеразная цепная реакция в режиме реальноговремени………………………………………………...….…………Биоинформационный анализ……………….………...……………Статистические методы обработки данных………………………2.2.4.1.2.2.4.2.2.2.4.3.2.2.5.2.2.6.ГЛАВА 3.

СОБСТВЕННЫЕИССЛЕДОВАНИЯ.КЛИНИКОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИНЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ…………………................…3.1.Предикторырискаразвитиянеонатальныхпневмоний………………………………………………..………...3.2.Дифференциальная диагностика внутриутробных и раннихнеонатальных пневмоний …………………………………………3.3.Роль внутриутробных инфекций в развитии неонатальных7980828386868889933пневмоний………………………………….......................................ГЛАВА 4.

ЗНАЧЕНИЕСАНИТАРНО-ПОКАЗАТЕЛЬНЫХМИКРООРГАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ НЕОНАТАЛЬНЫХПНЕВМОНИЙ....................................................................................4.1.Санитарно-бактериологическое исследование воздушной средыродильного дома…………………………………………………..4.2.Изучение микробиоты объектов внешней среды родильногодома …………………………………………………………………4.3.Определение микробного носительства среди медицинскогоперсонала ОРИТН родильного дома…………………….………103114116119122ГЛАВА 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕЭТИОЛОГИЧЕСКОЙСТРУКТУРЫНЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ………………….…………... 1285.1.Микробиологическая диагностика внутриутробных пневмоний 1295.2.5.2.1.5.3.Микробиологическая диагностика ранних неонатальныхпневмоний…………………………………………………………. 142Изучение факторов патогенности Klebsiella pneumoniae намолекулярно-генетическом уровне……………………………....151Сравнительный анализ результатов микробиологическогоисследованияноворожденныхсВУПиРНП…………………..……………….………………..…………….

155ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМПРЕПАРАТАМВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕОНАТАЛЬНЫХПНЕВМОНИЙ ….…………………………………………………. 160ГЛАВА 7. КОМПЛЕКСНЫЙАНАЛИЗИЗМЕНЕНИЙЭКСПРЕССИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРОЖДЕННОГОИММУНИТЕТАСЛИЗИСТЫХОБОЛОЧЕКРЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВУПИ РНП……….………………………………………………………7.1.Биоинформационныйанализмолекулярно-генетическихпроцессов при неонатальных пневмониях…..…….……………7.2.Оценка факторов врожденного иммунитета в клетках слизистойреспираторного тракта здоровых новорожденных………..……7.3.Изменениепоказателейврожденногоиммунитетауноворожденных с ВУП и РНП……………………..……………...7.4.Изменениепоказателейврожденногоиммунитетауноворожденных с пневмонией в зависимости от этиологиивозбудителя…………………………………………………..……ГЛАВА 8.

ИССЛЕДОВАНИЕАССОЦИАЦИИПОЛИМОРФНЫХМАРКЕРОВ В ГЕНАХ TLRS, DEFB1 И ЦИТОКИНОВ УНОВОРОЖДЕННЫХСНЕОНАТАЛЬНЫМИ17417619720020448.1.8.2.8.3.ПНЕВМОНИЯМИ………………………………………………....Исследование ассоциации полиморфных маркеров в генахTLR2 и TLR4 у родильниц и новорожденных с НП…………….Изучение ассоциации полиморфного маркера G(-20)Aуродильниц и новорожденных с НП………………………………Изучение ассоциации полиморфных маркеров в генах IL-10, IL17 и TNFα у родильниц и новорожденных с НП………………...Заключение………………………………………………………….Выводы………………………………………….……………….…..209Практические рекомендации………………………………………269Список сокращений и условных обозначений…………………...270Список литературы………………………………………….…......Приложение…………………………………………….……..…....2712932112172212392675ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияПеринатальная патология стоит на первом месте в структуре младенческойзаболеваемости и смертности в РФ [10; 20; 50; 111; 115; 134; 173].

Неонатальныепневмонии (НП) являются одним из наиболее тяжелых её проявлений [31]. Всоответствии с официальными статистическими данными частота заболеваемостипневмонией составляет около 1% среди доношенных и порядка 10% срединедоношенных детей и доходит до 40% у новорожденных, находящихся вотделенииреанимациииинтенсивнойтерапии,приразличныхвидахреспираторной терапии [58].В 2007 году M.D.

Nissen опубликовал данные о том, что ежегодно в мире отпневмонии умирает от 0,75 до 1,20 млн. новорожденных, что составляет 10% отдетской смертности в мире. Особую проблему представляют дети, находящиеся вотделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [178].Возраслачастотанеонатальныхпневмонийскрайнетяжелыми«молниеносным» течением, появляются антибиотикорезистентные штаммыбактерий,которыеослажняютпроведениетерапииимониторированиезаболевания. В связи с этим, крайне важно изучение респираторных инфекций уноворожденных [73; 90; 121; 155; 77]. Несмотря на проводение этиотропнойантибактериальной терапии, все еще остаются высокими показатели смертностисреди новорожденных [7; 69; 103; 115 39; 126; 135].Неонатальнаявнутриутробнуюпневмония(ВУП)иможетраннююбытьклассифицировананеонатальнуюпневмониюна(РНП).Внутриутробная пневмония – воспаление легких, сформировавшееся в процессепренатального развития у плода или развившееся в течение первых 72 часов послерождения, при котором поражение респираторного тракта оказывается ведущейформойзаболеванияпроцесса [69].иличастьюгенерализованногоостроинфекционногоРанней неонатальной пневмонией называют пневмонию,клинические проявления которой развиваются на третьи сутки после рождения.Вместе с тем, при установлении диагноза пневмонии у ребенка в возрасте двух и6более суток, находящегося в условиях родовспомогательного учреждения,достаточнонепростопровестидифференциальнуюдиагностикумеждувнутриутробной и ранней неонатальной пневмониями, так как, клиническаякартина очень часто не содержит явных отличий [20; 25; 31].

В этиологическом иэпидемиологическом плане ВУП и РНП имеют некоторые популяционныехарактеристики,«установки»родильногостационара,особенностиперинатального периода, гестационного возраста и др. [31]. Неонатальнаяпневмония,каквызываемымизвестно,множествомявляетсяфакторов,полиэтиологическимвчастностизаболеванием,микробиологических.Цикличность перемены (каждые 5-10 лет) основных этиопатогенов подтверждаетсвоевременность и важность регионального мониторингарепираторныхинфекций [45; 83; 116; 210].Последние годы ключевая роль отводится изучению предикторов развитиязаболеваний [38; 54; 69; 115; 116].

На сегодняшний день актуальным являетсясопряженное исследование действия факторов риска на развитие неонатальныхпневмонийсмероприятийцелью[13;40;осуществления73;152].соответствующихДискутабельнымипрофилактическихостаютсявопросыспецифичности этиопатогенов, клинического течения и дифференциальнойдиагностики неонатальных пневмоний [73]. Риск развития данной патологии уноворожденных, скорее всего, предопределена не только специфичностьюгоспитальныхштаммовмикроорганизмов,ноисостояниемиммунитетановорожденных. Так, к примеру, большое значение в распознавании патогеновимеют факторы врожденного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, цитокины,противомикробные пептиды) [19; 22]. У новорожденных механизмы врожденногоиммунитетаосуществляютосновнуюзащитуотпатогенов,и,можнопредположить, что изменения в системе врождённого иммунитета служат однойиз причин риска развития инфекционной патологии.

В последние годы большоевнимание уделяется выявлению иммунологических прогностических маркёровнеонатальных пневмоний [22; 24].7Следовательно, актуальным является дальнейший поиск и внедрение вклиническую практику точных, высокоспецифичных, доступных в стационарах,высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики,обладающих возможностью на доклинической стадии выявить вероятный рискразвития неонатальных пневмоний, а также их разновидностей (ВУП и РНП).Цельисследования:провестикомплексноемикробиологическоеииммунологическое исследование неонатальных пневмоний и разработать наоснове полученных данных прогностические и диагностические критерииразвития внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний.Задачи исследования:1.Изучить клинико-рентгенологические факторы риска развития пневмоний уноворожденных.2.Определитьособенностивидовогосоставамикроорганизмов–возбудителей неонатальных пневмоний, а также их разновидностей (ВУП и РНП).3.Провести оценку резистентности возбудителей к антибактериальнымпрепаратам у новорожденных с неонатальными пневмониями и исследовать рольрезистентных штаммов в развитии патологии.4.Изучитьэкспрессионный профиль факторов врожденного иммунитета(TLRs, цитокинов, противомиробных пептидов и др.) на уровне слизистыхоболочек верхних дыхательных путей при внутриутробной пневмонии и раннейнеонатальной пневмонии.5.Определить ассоциацию полиморфных маркеров, локализованных в генахTLR2, TLR4, DEFB1, IL10, IL17, TNFA с риском развития неонатальныхпневмоний.6.На основании микробиологических и иммунологических результатовразработать новые диагностические и прогностические маркеры развитиявнутриутробных и ранних неонатальных пневмоний у новорожденных.8Научная новизна полученных результатовНаоснованииклинико-микробиологическихииммунологическихисследований получены новые данные по современной этиологической структуре,факторамврожденногоиммунитета,особенностямклиническоготечениянеонатальных пневмоний и антибиотикорезистентности выделенных штаммовмикроорганизмов.Впервыеопределеныдоминирующиевидыусловно-патогенныхграмположительных и грамотрицательных микроорганизмов и выявлена их рольв возникновенииУстановлено,пневмоний у новорожденных в Республике Дагестан.чтосредимикроорганизмы семействаосновныхвозбудителейВУПStaphylococcus (S.epidermidis), апревалируютРНПлидируютмикроорганизмы семейства Enterobacteriacea (K.