Диссертация (Социально-демографическая и клиническая характеристика больных хроническим панкреатитом в Московской области), страница 4

Заместительная терапия ферментными препаратами показанабольным при наличии экскреторной недостаточности поджелудочной железы(ЭНПЖ). При приёме ферментов улучшается всасывание жиров, что приводит кисчезновению стеатореи, нормализации трофологического статуса больных иулучшению их качества жизни (15,34,72,74,78,83,140,145,146,150,152,202,207).Наиболее эффективными, безусловно, являются современные формы ферментов ввиде микротаблеток и минимикросфер в кишечнорастворимой оболочке,превышающие по эффективности изжившие себя таблетированные формыпрепаратов панкреатина.

Более значимые клинические результаты лечениямикрогранулированными ферментными средствамиобъясняются структуройпрепаратов: наличием защитного покрытия каждой гранулы, препятствущегоинактивация липазы и протеаз соляной кислотой и пепсином, увеличением21площади контакта химуса с ферментом, одновременным пассажем пищи иферментных гранул из желудка в тонкую кишку (35,46,48,76,91,97,144,154,162).Кроме того, в различных препаратах панкреатина содержится разное количестволипазы, протеаз и амилазы.

В соответствии с международными и Российскимирекомендациями и консенсусами по диагностике и лечению ХП для адекватногокупирования симптомов ЭНПЖ пациент должен принимать не менее 25000-50000ЕД липазы с каждым приёмом пищи (начальная доза), которую принеобходимости можно повышать до максимальной дозы, составляющей 7500080000 ЕД липазы на каждый основной приём пищи и 25000-50000 ЕД напромежуточные приёмы (46,47,77,93,99,124,150,154,218).Поскольку при ХП происходит необратимое и прогрессирующее разрушениепаренхимы ПЖ, то пациентам требуется пожизненная заместительная ферментнаятерапия, иногда в нарастающей соответственно прогрессированию заболеваниядозе (10,47,58,150,158,170,218).Таким образом, на эффективность заместительной ферментной терапии влияетрядфакторов: этоправильнаяформапрепарата(микрогранулированныеферменты), подбор суточной и разовой дозы, а также продолжительность приёма.Если у пациента, несмотря на адекватную ферментную терапию, сохраняютсясимптомы ЭНПЖ, к лечению с целью подавления желудочной секрециидобавляютингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах,(6,47,56,57,59,66,94,145,147,162).Регулярность наблюдения и мониторинг эффективности леченияявляютсяважной составляющей в системе ведения этих пациентов.

Это способствуетуменьшению частоты рецидивов ХП. Даже после стихания обострениязаболеваниянепроисходитполноговосстановленияфункцииПЖи,соответственно, выздоровления больного, так как при данной патологиивозникают необратимыеструктурные изменения ПЖ. Поэтому необходимапреемственность ведения этих больных между хирургами и терапевтами, между22врачами стационара и поликлиники (1,29,69). Необходимо, чтобы у всех врачейна разных этапах лечения больного ХП было единое понимание сути заболевания,стратегии и этапности лечения.В периодремиссии заболевания задачи врача состоят в проведениизаместительной ферментной терапии и в профилактике рецидивов боли.Длительное проведение поддерживающей терапии и наблюдение за этимипациентамипоказало,чтовдальнейшемунихуменьшаетсясредняяпродолжительность и число обострений ХП за год, а также уменьшаетсяколичество днейвременной нетрудоспособности (8,33,75,78,81,211).

Поэтомуполиклинические врачи должны уделять большое внимание профилактикерецидивов ХП.1.6.Приверженность больных к лечению.Для достижения эффективных результатов лечения необходимо полноевзаимодействие врача и пациента, доверие пациента к лечащему врачу, строгоевыполнениебольнымполученныхрекомендаций.Степеньследованиярекомендациям врача принято называть приверженностью к лечению иликомплаентностью.В англоязычной литературе существуют два термина: compliance иadherence. В переводе с английского языка compliance означает «согласие,приспособление, разделение взглядов», то есть характеризует согласие пациентана лечение.Терминомadherence обозначают собственно приверженностьбольного к терапии, назначенной врачом, то есть полное соблюдение всех егорекомендаций по своевременности приёма лекарств в необходимой дозе, подлительности лечения. В русскоязычной литературе эти два термина объединеныв понятие «приверженность к лечению», а также используется термин«комплаентность».

Комплаентность – это степень соответствия следованияпациента предписанному режиму лечения. Степень приверженности - процент от23назначенных доз лечения к фактически принятым за определённый периодвремени (3). Степень приверженности к фармакотерапии - существенный моментлеченияпрактически всех хронических болезней,включаяХП.Низкаяприверженность существенно снижает эффективность лечения, что приводит кувеличению заболеваемости и смертности, а также повышению финансовыхрасходовназдравоохранение(17,54,106).

Проблема«некомплаентности»включает ряд положений, когда пациент не выполняет предписание врача, аименно:не принимает назначенную дозу;нарушает режим приёма препаратов;преждевременно прекращает лекарственную терапию.Комплаентность включает, помимоправильного приема лекарственныхпрепаратов, соблюдение режима питания, а при необходимости и изменениеобраза жизни.Пути к повышению приверженности: обучение пациентов и оптимальноевзаимодействие врача с пациентом (38,87,105).

При отсутствии полногопонимания между пациентом и врачом больной может искать другие источникиинформации о своём заболевании, в частности, изучать специальную ипопулярную литературу, получать сведения из интернета, которые, как правило,неправильно трактует по отношению к себе. Именно это приводит к низкойприверженности и самолечению, что неизбежно сказывается на характере течениязаболевания.Вопросы приверженности к лечению достаточно широко изучены при разныххронических заболеваниях: бронхиальной астме, гипертонической болезни,сахарном диабете и др.

(105, 106,108,196), однако по проблеме ХП не имеетсядостаточного количества исследований по анализу факторов, влияющих наприверженность больных к лечению.24Так, в работе, проведенной в Саратове в 2010 г, рассмотрена частотавыполнения врачебных рекомендаций при билиарном ХП в зависимости отдлительности заболевания и пола больного. Группа больных ХП состояла из 153человек. Было показано, что приверженность к лечению выше у женщин,отмечено возрастание комплаентности при продолжительности болезни более 7лет.

Также установлено, что у приверженных к лечению пациентов выше уровеньпоказателей качества жизни (53,64).В исследовании Губергриц Н.Б. (2014 г) в группе из 200 пациентов с ХП былаотмечена низкая приверженность к лечению как одна из причин недостаточнойэффективности заместительной ферментной терапии (38).Исходя из вышесказанного, изучение зависимости приверженности к лечениюот различных факторов явилось одной из задач нашей работы.1.7.Качество жизни.Особенностями ХП являются:прогрессирующее течение с постепенным нарастанием экскреторной иэндокринной недостаточности,рецидивирование боли и синдрома диспепсии,наличие угрозы осложнений, при развитии которых отмечается снижениеспособности пациента к повседневной деятельности,необходимость соблюдения правильного образа жизни, отказа от вредныхпривычек,необходимость постоянного приема лекарственных препаратов,боязнь ухудшения, что может приводить к появлению у пациентов тревогии депрессии,большие материальные затраты на приобретение лекарств.25Поэтому ХП характеризуется значительным нарушением качества жизни (КЖ)и социального статуса больных (198).В настоящее время при многих хронических заболеваниях всё большеезначение придаётся исследованию качества жизни.

Хронический панкреатитимеетмножествоклиническихпроявлений,влияющихнафизическое,эмоциональное и социальное благополучие человека, то есть на КЖ.В настоящее время нет единого общепринятого определения понятия КЖ.ВОЗ даёт определение здоровья не просто как отсутствие заболевания, а каксостояние полного физического, социального и психологического благополучияпациента.

Поэтому КЖ является одной из важнейших составляющих в структуресостоянияздоровьячеловека.ВОЗопределяетКЖкак«восприятиеиндивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системыценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями,ожиданиями, стандартами и заботами» (187,210,213).Качествожизни-интегральнаяхарактеристикафизического,психологического и социального функционирования человека, основанная на егосубъективном восприятии.Исследование качества жизни является надёжным и простым методомоценки общего благополучия человека.

Может изучаться как состояние здоровьянаселения в целом, так и в отдельных его группах (108,196).В настоящее время не существует единой методики определения КЖ. Дляэтого широко применяются различные опросники, например, такие как SF-36 иего варианты. По полученным в результате опроса данным можно оценивать КЖ,а также проводить сравнительный анализ КЖ различных групп людей илипациентов (18,19,90,95,208).26Опросник MOS- SF-36 является наиболее распространенным для оценки КЖв клинических исследованиях.

Он состоит из 36 вопросов, которые формируют 8шкал, по которым определяетсядва компонента здоровья: физический ипсихологический. После проведения расчётоврезультаты исследования КЖвыражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл пошкале опросника MOS- SF-36, тем лучше показатель КЖ.Опросник представлен следующими шкалами:1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражаетстепень, в которой здоровье ограничивает выполнение каких-либо физическихнагрузок (самообслуживание, подъем по лестнице, ходьба, переноска тяжестей ит.п.).2. Role-Physical(RP)-влияниефизическогосостояниянаролевоефункционирование (выполнение работы, будничной деятельности).3. Bodily Pain (BP) - влияние боли на способность заниматься повседневнойдеятельностью, в том числе работой по дому и вне дома.4.

General Health (GH) – общее состояние здоровья - выражает оценкубольным своего состояния здоровья в настоящий момент, а также перспективылечения.5. Vitality (VT) - жизнеспособность (то есть ощущение себя обессиленнымили полным сил и энергии).6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, показываетстепень, в которой социальная активность, то есть общение с людьми,ограничивается состоянием здоровья.7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевоефункционирование, оценивает степень, в которой выполнение работы или другойповседневной деятельности ограничивается эмоциональным состоянием.