Диссертация (Социально-демографическая и клиническая характеристика больных хроническим панкреатитом в Московской области), страница 9

*p<0,05 по сравнению с врачами другихспециальностей.Антисекреторныесредства,спазмолитикиихолинолитикиявляютсяадьювантными препаратами в лечении ХП и часто используются в клиническойпрактике. Среди препаратов с антисекреторным действием хирурги примерно вполовине случаев назначают Н2-блокаторы, несмотря на то, что эти препаратыобладают меньшим антисекреторным эффектом, чем ингибиторы протоннойпомпы (ИПП).Гастроэнтерологи итерапевтыприменяютН2-блокаторызначительно реже. Врачи всех специальностей из ИПП отдают предпочтениепреимущественно омепразолу и пантопразолу, что,скорее всего, связано сфинансовыми возможностями пациентов. Такие наиболее эффективные ИПП, какрабепразол и эзомепразол, наиболее часто используют гастроэнтерологи (около30% случаев) (Таблица 32).Приназначенииспазмолитиковирегуляторовмоторикихирургивбольшинстве случаев применяют старые, менее эффективные препараты, такиекак папаверин и дротаверин. У половины пациентов их используют и терапевты,тогда как у гастроэнтерологов преобладает применение таких современныхселективныхспазмолитиков,какмебеверин.Преимущественногастроэнтерологами назначается селективный блокатор Са-каналов пиноверия69бромид, в то время как терапевты и хирурги его практически не используют.Модулятор моторики тримебутин применяют в основном лишь гастроэнтерологи(менее, чем в 5% случаев), врачи других специальностей его используют редко(Рисунок 23).Таблица 32: Назначение антисекреторных препаратов при ХП врачами разныхспециальностей.Н2-Омепразол,Рабепразол,блокаторыланзопразол,эзомепразолпантопразолГастроэнтерологи 6%65%29%Хирурги42%57%3%Терапевты15%79%6%Дротаверин, папаверинМебеверинПиноверия бромидТримебутин73% #% врачей66%*44% 48%11%26%21%2%7% 1%1% 0%ГастроэнтерологиХирургиТерапевтыРисунок 23: Назначение спазмолитиков и регуляторов моторики при ХП врачамиразных специальностей.*p<0,05 по сравнению с врачами другихспециальностей.

# p<0,05 по сравнению с врачами других специальностей.Сназначениемхолинолитиковнаблюдаетсяследующаятенденция:большинство хирургов и примерно половина терапевтов используют в основномнеселективные препараты атропиновой группы, которые имеют большую частоту70побочных эффектов. В то же время гастроэнтерологи преимущественноназначают современные М-3 холинолитики, такие как гиосцина бутилбромид,обладающие минимальными побочными эффектами (Рисунок 24).Неселективные холинолитики% врачей82%*М3-холинолитики78% #46%22%18%ГастроэнтерологиРисунок54%24:НазначениеХирургихолинолитиковТерапевтыприХПврачамиразныхспециальностей. *p<0,05 по сравнению с врачами других специальностей, #p<0,05 по сравнению с врачами других специальностей.Был рассмотрен вопрос об адекватности назначения поддерживающей терапиипри ХП.

Её назначают все гастроэнтерологи, большинство хирургов и чуть болееполовины терапевтов (Рисунок 25).ГастроэнтерологиХирургиТерапевты100%80%68%% врачейРисунок 25: Назначение поддерживающей терапии при ХП врачами разныхспециальностей.71Анализировались три основных положения, которые необходимо соблюдать поотношению к поддерживающей терапии:1. Использование современных высокоэффективных ферментных препаратовв виде микроструктур;2. Использование адекватных (высоких) доз ферментов для поддерживающейтерапии: не менее 25000-50000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи;3.

Постоянный пожизненный приём ферментных препаратов.Было показано, что ферментную терапию современными препаратами в видемикротаблеток и минимикросфер в соответствии с международными иРоссийскими рекомендациями чаще применяют гастроэнтерологи, они в 100%случаев не используюттаблетированные средства. В большинстве случаевгастроэнтерологи рекомендуют высокие дозы минимикросфер и микротаблеток, илишь в очень небольшом проценте случаев низкие дозы (10000 Ед липазы).Примерночетвертьпациентовполучаюткомбинациюмикросферитаблетированных форм, что, по всей вероятности, связано с финансовымитрудностями больных.

Небольшая часть пациентов получает ферментныепрепараты «по требованию», причём также в виде микросфер или микротаблеток(Таблица 33).Хирурги в большинстве случаев они назначают ферменты в форме таблеток, уостальныхпациентовразныеформыпрепаратов,дозыикомбинациираспределяются примерно поровну. Таким образом, большинство хирургов непроводит адекватной поддерживающей терапии при ХП (Таблица 33).При анализе работы терапевтов установлено, что они используют современныемикроструктурированные ферментные средства менее, чем у половины больныхХП, и, чаще всего, это низкие дозы ферментов, составляющие 10000 Ед липазы наприём пищи.

Примерно в половине случаев отмечено назначение терапевтамиферментов в виде таблеток, а также комбинации микроструктурированныхитаблетированных форм и рекомендации приёма ферментов «по требованию». То72есть, назначения терапевтов лишь в 10% случаев соответствуют Российскимрекомендациям по лечению больных ХП (Таблица 33).По результатам анкетирования были выявлены случаи назначения терапевтамии хирургами ряда препаратов «off lable», среди которых отмечены эссенциальныефосфолипиды,холинолитики,препаратысилимарина,лоперамидадлядлительного приёма.

У гастроэнтерологов таких назначений зафиксировано небыло (Таблица 33).Таблица 33: Назначение ферментных препаратов для поддержания ремиссииХП врачами разных специальностей.ФерментФерментТаблетиыырованны ымикросфе микросфе еФерментФерментыДругие«попрепарамикросфе требованиры-25000ры-10000фермент рыЕдЕдытаблетки5%0%25%10%0%Гастроэнте 60%+ ю»ты(offlable)рологиХирурги12,5%12,5%37,5%12,5%12,5%12,5%Терапевты10%30%21%23%11%5%Частоту использования данных препаратов мы сравнили с показателями,полученными в МО в 2002 году (103). Тогда проводился сравнительный анализназначения лекарственных препаратов при ХП врачами-гастроэнтерологами итерапевтами. За эти годы была отмечена положительная тенденция: значительновыросла (с 78 до 100%) частота применения ферментных препаратов при ХПврачами всех специальностей. (Рисунок 26)73ГастроэнтерологиХирургиТерапевты% врачей100%100%100%100%78%2002 год2014 годРисунок 26: Частота использования ферментных препаратов при ХП врачамиразных специальностей в 2002 и 2014 г.Следующие данные были получены по поколениям ферментов: если терапевтыв 2002 году в 100% случаев использовали таблетированные препараты, то в 2014году они уже в половине случаев применяют микроструктурированные формы.Однако почти половина врачей-терапевтов (45%) продолжает использоватьтаблетированные ферментныепрепараты.

В 2002 г. работа хирургов неанализировалась, поэтому данные по этой группе есть только за 2014 год,согласно которым частота назначения современных форм ферментов составляетвсего28%.Назначениеферментныхпрепаратовввидемикросфергастроэнтерологами возросло за 12 лет практически в 2 раза (Рисунки 27, 28).74ТаблетированныеферментыМикросферыСочетание таблеток имикросфер100%% врачей33%52%14%0%Гастроэнтерологи0%ТерапевтыРисунок 27: Частота назначения различных поколений ферментных препаратовв 2002 г.ТаблетированныеферментыМикросферы% врачей80%*Сочетание таблеток имикросфер62%45% 47%28%12%8%Гастроэнтерологи10%Хирурги8%ТерапевтыРисунок 28: Частота назначения различных поколений ферментных препаратовв 2014 г. *p<0,05 по сравнению с врачами других специальностей.Согласно полученным данным, в 2002 году в МО в лечении ХП терапевтыпрактически не использовали антисекреторных средств, тогда как в настоящеевремя они применяются более, чем в 90% случаев.

Если в 2002 г.75преимущественно использовались Н-2 блокаторы, то в настоящее времязначительно увеличилась частота назначения ИПП, в том числе препаратовпоследних поколений (в среднем на 30%) (103).Таким образом, установлено, что:Большее количество больных ХП принимают и наблюдают гастроэнтерологи;ФерментныепрепаратыприлеченииХПназначаютсяврачамивсехспециальностей в 100% случаев, однако гастроэнтерологи в 2,5 раза чащеиспользуют ферменты в виде микросфер;Гастроэнтерологи чаще используют высокоэффективные ИПП последнихпоколений, холинолитики направленного действия с минимальным количествомпобочных эффектов, современные селективные спазмолитики и регуляторымоторики;Врачи-гастроэнтерологи назначают поддерживающую терапию при ХП в 100%случаев, а хирурги и терапевты назначают её в 80% и 68% соответственно;Гастроэнтерологи чаще проводят ферментную терапию высокими дозамимикроструктурированных препаратов для поддержания ремиссии ХП;При сравнении с показателями, полученными в МО в 2002 г., установленозначительное увеличение частоты применения микрогранулированных ферментовпо сравнению с таблетированными, в среднем на 35% всеми группами врачей;В целом наиболее адекватную терапию ХП проводят врачи-гастроэнтерологи,но не в 100% случаев;Врачи других специальностей у подавляющего большинства больныхиспользуют недостаточно эффективные средства.3.6.

Оценка качества жизни больных хроническим панкреатитом.При тестировании группы больных ХП были получены следующиерезультаты: показатели КЖ пациентов с ХП имеют отчётливую тенденцию к76снижению и по физическому, и по психологическому компонентам здоровья(соответственно 37,18 и 37,02). При этом наибольшее снижение отмечается пошкале Ролевого физического функционирования (RP) -36,78, Общего здоровья(GH) - 35,61, Жизнеспособности (VT) - 37,3, а также по шкале Боли (P) - 48,85(рисунок 29). То есть больным ХП трудно даётся не только выполнение своейработы, но также различных повседневных дел из-за плохого физическогосостояния.

Также пациенты часто чувствуют себя усталыми и обессиленными, невидят перспектив дальнейшего лечения, и поэтому достаточно низко оцениваютсвой уровень здоровья. Боль во многих случаях является фактором, нарушающимповседневную деятельность больных.908070605040302010079,6*64,9*68.866,4*54,1*56,2*61.65857.1136.7548.8535.6166.554.6652.6437.3БольныеХППопуляционныепоказатели КЖРисунок29:КачествожизнибольныхХП.*p<0,05посравнениюспопуляционными показателями.При сравнительном анализе КЖ больных с осложнёнными (37%) инеосложнёнными (63%) формами ХП достоверных различий показателей КЖвыявлено не было (рисунок 30, таблица 34). Это говорит о том, что при любомтечении болезни КЖ больных ХП является низким, что закономерно, учитывая77прогрессирующий характер данного заболевания, множество клиническихпроявлений и нарастающую недостаточность функции ПЖ.Таблица 34.

Числовые показатели качества жизни больных с осложнённым инеосложнённым течением ХП.Показатели КЖОсложнённыйНеосложнённыйХПХПPH (физический компонент 35,7738,0здоровья)(психологический 34,78MH36,74компонент здоровья)(физическое 60,54PF62,22функционирование)RP(ролевоефизическое 32,4339,28функционирование)P (боль)47,1949,82GH (общее здоровье)31,1938,21VT (жизнеспособность)37,4337,22(социальное 55,7857,89SFфункционирование)RE(эмоциональное 56,7653,43функционирование)MHздоровье)(психологическое 54,2751,6878706050403020100ОсложненныйХПНеосложненный ХПРисунок 30: Качество жизни больных с осложнённым и неосложнённым течениемХП.Сравнение показателей КЖ в зависимости от этиологии ХП проведено вгруппах алкогольного и билиарного ХП (соответственно 32 и 46% больных).