Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей), страница 5

Для ТБ значимыми являлисьпроявления интоксикационного (ОШ 2,393) и бронхолегочного (ОШ 1,200) синдромов, атакже такие клинические симптомы как гепатоспленомегалия (ОШ 2,583 и 3,800) идефицит массы тела (белково-энергетическая недостаточность) (ОШ 1,898). По даннымлабораторного исследования крови, для ТБ были более характерны анемия (ОШ 1,872),повышение СОЭ (ОШ 2,255), лимфоцитоз (ОШ 1,634) и эозинофилия (ОШ 5,371).

Приэтом, что касалось эозинофилии среди детей, больных ТБ (40, 36,4%), только в 4 случаях(10%) была связана с паразитарными инвазиями. Поэтому в целом изменения,21регистрируемые при ТБ, характеризовали течение специфического воспалительногопроцесса,полученныерезультатыпозволялипредположитьиналичиеиммунологических изменений при развитии ТБ у детей.Учитывая риски, на этапе формирования ЛТИ и ее прогрессирования сформированием локального специфического процесса у детей, мы посчиталинеобходимым провести оценку состояния врожденного и адаптивного иммунитета.Сравнительные данные результатов иммунного статуса по исследованию крови детей сЛТИ, больных ТБ и НТ, показали, что достоверных различий иммунологическихпоказателей среди детей с ЛТИ и НТ не было установлено (р > 0,05), за исключениемоценки уровня спонтанного ИФН- (пг/мл) (р ≤ 0,05).

Опубликованы данные, что ИФН-принимает активное участие как во врожденном, так и адаптивном иммунном ответепротив туберкулезной инфекции [K. L. Chinetal, 2017].Мы установили, что на этапе ЛТИ имеется активация клеточного ответа за счетповышения количества клеток с рецепторами СD3, СD4, СD8. СD4 Т-лимфоцитыиграют центральную роль во всех адаптивных иммунных процессах [T. L. Turtleetal,2016; J. I .Gray, et al., 2018].

Их активация наблюдается во время первичной реакции длязащиты от возбудителя [J. I. Gray, et al., 2018]. СD4 Т-лимфоциты действуют совместнос врожденными и другими адаптивными иммунными клетками для защиты отпатогенна, при этом поддерживают активацию СD8 Т-лимфоцитов [J. I. Gray et al.,2018]. Именно эти клетки являются основными продуцентами ИФН- и могут влиять наповышение уровня спонтанно синтезируемого цитокина [M. Travaretal, 2016], чтоустановлено и в нашем исследовании (р < 0,05).

Однако антигенная нагрузка несоздавала условия для гиперактивации клеточного ответа. В период развития ТБ ИФН-оставался на уровне, характерном для ЛТИ (р > 0,05), что было недостаточным длязащиты от прогрессирования инфекции. В работе Н. Хана с соавт. (2017) указывалось,что при хронических инфекциях (таких как туберкулез), отмечается снижение функцииТ-клеток, в том числе секреции цитокинов. При активации клеточного иммунитета, какпоказаноранее,продуцентамиИФН-являютсяТh1-лимфоциты(основнойактивационный маркер – HLA DR) [J. M.

Gonzalez-Navajas et al., 2012; L. Desvignes et al.,2012] и натуральные клетки-киллеры (NK-CD16) [S. R. Yoon et al., 2015; M. Travar et al.,2016], следовательно, наблюдаемое в нашем исследовании снижение количества NKклеток (р ≤ 0,05) при ТБ могло привести к снижению уровня синтеза цитокина, а22недостаток ИФН- мог стать причиной уменьшения активности цитотоксическихклеток. В то же время полученные нами данные показали, что при развитии ТБсохранялся высоким уровень активированных Т-клеток (об этом свидетельствовалвысокий уровень основного активационного маркера – HLA DR (р ≤ 0,05), возможно,компенсируя их сниженную функцию [W.

C. Liles et al., 1995].Учитывая повышенное содержание спонтанно синтезируемого ИФН-, можнобыло ожидать, что содержание IgE будет невысоким, т.к. ИФН-, будучи продуктомТh1-лимфоцитов, ингибирует пролиферацию Тh2-лимфоцитов и индуцированное IL4переключение синтеза Ig на IgЕ [В. К. Козлов, 2010]. Такие изменения содержания IgEмы выявили при ЛТИ. Однако при развитии ТБ отмечено повышение уровня синтезаIgE, и это еще один факт, свидетельствующий о недостаточной продукции ИФН-, чтоведет к формированию хронического воспаления (заболевания). Рядом исследователейустановлена прямая связь между возникновением очагов хронической бактериальнойилигрибковойинфекцииигиперпродукциейIgE[Г.

И. Смирнова,1998;И. И. Балаболкин и др., 1999]. Наши данные также подтвердили связь между активациейгуморального звена иммунитета (р ≤ 0,05) и прогрессированием туберкулезнойинфекции [М. М. Авербах, 1976; Е. В. Свирщевская и др., 2005].ИФН-рассматриваетсякакважнейшийфакторактивациимакрофагов[С. А. Кетлинский и др., 2008]. Макрофаги вносят существенный вклад в реализациюврожденного иммунитета и в формирование адаптивного иммунитета [S.

Pahari et al.,2018], обеспечивая антимикобактериальную защиту, в том числе через регуляциюсинтеза про- и противовоспалительных цитокинов [C. H. Liu et al., 2017; S. Pahari et al.,2018]. Цитокины привлекают главным образом нейтрофилы из кровотока и инициируютпровоспалительный ответ, приводящий к поглощению и разрушению МБТ [S.

Pahari etal., 2018]. В нашем исследовании отмечено снижение фагоцитарной активности клетокпри развитии ТБ, что также косвенно может свидетельствовать о недостаточнойпродукции ИФН-.Таким образом, в период ЛТИ нами установлена некоторая активация клеточногоответа, что согласуется с исследованиями последних лет по ЛТИ [M. A. Huaman et al.,2016]. При развитии ТБ не было установлено изменений, указывающих наформирование иммунодефицита, хотя многими авторами отмечено возникновениезаболевания на фоне вторичного иммунодефицита [Б. Е. Бородулин и др., 2013;23M.

De Martino et al., 2014]. По нашему мнению, изменения показателей иммуннойзащиты характеризовали особенности течения воспалительного процесса при ТБ удетей, в том числе его хронизацию, где ключевым механизмом являлось снижениефункциональной активности клеток, а, в частности, недостаточная выработка ИФН-.Собственные и ранее полученные результаты свидетельствуют о важности CD4опосредованного иммунитета и ИФН- в базовой устойчивости к МБТ и возникновениюзаболевания, но полностью не раскрывают механизмы их развития [L. Abel et al., 2014].В этом контексте идентификация генетических факторов риска ТБ (в данном случаеполиморфные варианты гена, кодирующего ИФН- (IFNG), позволит ближе подойти красшифровкеосновпатогенезаданногоинфекционногозаболевания.Поэтомуследующей задачей нашей работы явилась оценка значимости генетических факторовпри развитии туберкулезной инфекции у детей.Как один из перспективных для изучения при ТБ рассматривался полиморфныйвариант гена IFNG (T-1488C), так как наличие данной мутации (однонуклеотиднойзамене цитозина на тимин) может сказываться на экспрессии гена IFNG [Д.

С. Ожегова,2009] и, следовательно, синтезе белка. Необходимо подчеркнуть, что публикаций поисследованию данного полиморфизма у детей с ТБ или ЛТИ в доступных источниках ненайдено. Оценивая функциональную значимость полиморфного варианта гена IFNG (T1488C) в механизмах иммунологической защиты против МБТ и для определения связи сТБ у детей, нами впервые было установлено, что маркером высокого риска развития ТБ(ОШ = 4,667, 95% ДИ 1,236-17,62; р = 0,008) как при первичном (47,5%), так ивторичном (65%) по генезу варианту заболевания и его неблагоприятном теченииявлялся гетерозиготный генотип.

Вероятный риск прогрессирования заболевания приданном варианте установлен на уровне 74,07% (95% ДИ от 63,54 до 82,43%).Нами была выявлена ассоциация значимого для ТБ гетерозиготного генотипаполиморфного варианта T-1488C гена IFNG с особенностями течения специфическогопроцесса: преимущественно правостороннего (ОШ 2,294) поражения легких, с объемомот двух (ОШ 1,424) и более (ОШ 1,211) сегментов, с формированием инфильтратов (ОШ1,737), с признаками деструкции (ОШ 1,458) легочной ткани и диссеминации (ОШ 1,75),а также плеврита (ОШ 1,9), и бактериовыделением МБТ (ОШ 1,458). Установлена связьгетерозиготного генотипа полиморфного варианта T-1488C гена IFNG с такимиклиническими проявлениями ТБ как параспецифические реакции (ОШ 2,059) с24развитием периферической лимфаденопатии (ОШ 2,4), гепатоспленомегалия (ОШ 5,5),дефицит массы тела (ОШ 1,429), анемия (ОШ 2,059) и повышение уровня СОЭ (ОШ3,4).По результатам кластерного анализа, независимо от стадии туберкулезнойинфекции, выявлено преобладание гетерозиготного генотипа изучаемого полиморфноговарианта гена IFNG среди детей, имеющих следующих факторы риска: отягощенныйанамнез по ТБ (F30,865; р = 0,000), низкую массу тела при рождении (до 2500 г)(F92,515; р = 0,000), искусственное вскармливание (F8,31; р = 0,000001).