Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей), страница 3

ТБ1n=86гр. РППТИ n=75гр. ПВА n=21гр. ТБ2n=24гр. Т n=81гр. ПТА n=23гр. ТБО n=30гр. ЛТИ1 n=30гр. ЛТИ2 n=30гр. НТО n=30Разработка и оценка алгоритма выявления и диагностики туберкулезнойинфекции (программ) с учетом специфических иммунологических имолекулярно-генетических исследований, оценка специфичности ичувствительностиРисунок 1 – Дизайн исследованияПроведеныиммунологическиеисследования:определениеуровняиммуноглобулинов (Ig) G, А, М (по методу Manchini et al., 1970) и Ig Е(иммуноферментным методом – ИФА) в сыворотке крови; оценка фагоцитарной13активности нейтрофилов по их способности поглощать инертные частицы латекса (пометодическим рекомендациям Б.

В. Пинегина с соавт., 1987) и в тесте с нитросинимтетразолием (НСТ-тест) спонтанном и стимулированном, с определением коэффициентаприроста (по методу B. H. Park et al., 1970); оценка субпопуляционного состава Т-клеток(CD) с использованием панели моноклональных антител фирмы DAKO (Дания).Определение уровня ИФН-γ спонтанного и стимулированного специфическимиантигенами в цельной крови (ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ESAT6-CFP10)(М. А. Плеханова с соавт., патент РФ № 2586279) проводили всем детям. Дляколичественной оценки ИФН- использовали ИФА тест-системы, предназначенные дляопределения ИФН- («Вектор-Бест», г. Новосибирск) в супернатантах.

Результатоценивали в пг/мл и индексе стимуляции (и.с.).Из общего числа (310) обследованных у 169 детей провели молекулярногенетические исследования: выделение ДНК и генотипирование двух полиморфныхмаркеров С-2508Т гена МСР1 (rs1024611) и T-1488C гена IFNG (rs2069705). Примолекулярно-генетическом анализе выполняли выделение ДНК из периферическойкрови согласно инструкции набора «ДНК-кровь» («ТестГен», Россия), с использованиемаллель-специфическойполимеразнойцепнойреакции(ПЦР)генотипировалиполиморфные маркеры T-1488C гена IFNG и С-2508Т гена МСР1. Использовали наборыдля ПЦР в модификации FLASH (производитель «ТестГен», Россия) и амплификаторiQ5 (производитель «BioRad», США) согласно инструкциям производителей.Для проведения статистической обработки фактического материала применялисьметоды статистического анализа с использованием пакета программ OpenEpi версия 3,Statistica 6,0 и StatPlusPro 5.9.8.

Определяли М ± SEM; доверительный интервал суровнем р = 0,95 (95% CI или 95% ДИ) при нормальном распределении или медиану(МЕ); квартиль верхний и нижний р = 0,25 и р = 0,75 (Q25%:Q75%) при распределениизначений, отличном от нормального. Достоверность различий оценивали по критериюСтьюдента (t) (при нормальном типе распределения переменных) и по критериям длямножественных сравнений. Использовали однофакторный дисперсионный анализ,непараметрические критерии: Манна-Уитни (U), Краскела-Уоллиса (H), хи-квадрат (χ2,Пирсона).

Различия считали статистически достоверными при уровне значимостир ≤ 0,05. Анализ связи нескольких признаков осуществляли с помощью подсчетакоэффициента корреляции Спирмена (r).14Для классификации информации при формировании групп по качественному иколичественному сходству применяли кластерный анализ. Оценивали чувствительностьи специфичность диагностических тестов с 95% ДИ (CI), а также риски (коэффициентриска, RR) и отношение шансов (ОШ или OR). Теорема Байеса [Л. Ластед, 1971]применяласьдляоценкивероятностиналичияЛТИилиТБвконкретномсимптомокомплексе, оценивали шансы (ОШ (OR) или логарифмические отношенияправдоподобия (L), если шанс конкретного симптома больше единицы, то данныйсимптом встречается чаще, чем в половине процентов случаев.

Байесовская модель былаиспользована в разработанных диагностических компьютерных программах (алгоритме)для обработки поступающей информации о пациентах с подозрением на ТБ или ЛТИ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕКлиническая характеристика детей, включенных в исследованиеВ группе «ТБ» было обследовано 110 детей, больных ТБ. Средний возрастсоставил 9,5 ± 0,5 лет, каждый второй ребенок (51; 46,6%) был в возрасте до 8 лет,каждый четвертый (26; 23,6%) – подросткового возраста (15–18 лет).

Следует отметить,что среди больных ТБ не отмечалось достоверных различий по половому признаку(р > 0,05). Заболевание ТБ у 59 детей (53,6%) было выявлено по результатам массовойтуберкулинодиагностики, из них в 13 случаях – c одновременным выявлениемсемейного очага ТБ. При обследовании по поводу контакта с больными ТБ диагноз былустановлен у 29 детей (26,4%). При плановых флюорографических осмотрах выявлено15 (13,6%) заболевших детей. За медицинской помощью с жалобами со стороныреспираторного тракта и симптомами интоксикационного характера обратилось 7 (6,4%)детей, из них в одном случае – с одновременным выявлением очага ТБ.

Данныеэпидемиологического анамнеза свидетельствовали о том, что контакт с больным ТБ былустановлен у 74 заболевших детей (67,3%), при этом тесный семейный контакт – у 47(n = 74; 63,5%) детей. На момент диагностики заболевания 17 детей (n = 74; 23%) былипод наблюдением по IV группе диспансерного учета (только каждый четвертыйребенок!), средний срок наблюдения составил 2,8 ± 0,5 (ДИ 95% 1,8–3,8) лет, в половинеслучаев (9; 52,9%) заболевание развивалось в первые два года контакта. В 5 случаях(n = 74; 6,8%) дети были из «очага смерти».

В контакте с больными активной формой ТБ15с бактериовыделением находилось 56 заболевших детей (n = 74; 75,7%), из них в 37случаях (n = 56; 66,1%) установили высокий риск лекарственной резистентности (уисточника регистрировали множественную лекарственную устойчивость – МЛУ). Порезультатам динамики ежегодной туберкулинодиагностики среди детей, заболевших ТБ,в 44 случаях (40%) регистрировали инфицирование МБТ до трех лет, что косвенномогло свидетельствовать о семейном или родственном контакте по ТБ. Пропуск раннегопериода первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) или «виража» туберкулиновыхпроб выявлен у 50 детей (45,5%), что в 22 случаях (n = 50; 44%) явилось причинойпоздней диагностики ТБ.У детей, включенных в группу «ТБ» по данным туберкулинодиагностики (пробаМанту с 2ТЕ ППД-Л), средний размер инфильтрата составил 12,6 ± 0,4 мм (95% ДИ11,8–13,5 мм), по результатам пробы с АТР средний размер инфильтрата составил14,95 ± 0,5 мм (95% ДИ 13,9–16,0 мм).

Среди детей, больных ТБ, в основномрегистрировали положительные нормергические реакции на туберкулин (n = 110;70,9%) и гиперергические (n = 109; 67,9%) на АТР.Диагноз «туберкулез» устанавливался по результатам комплексного обследованияи решения центральной врачебно-контрольной комиссии (ЦВКК) согласно принятойклинической классификации ТБ (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003, приложение № 2).Среди детей с диагнозом «туберкулез» в 20,9% (n = 23) установили инфильтративныйТБ легких (ИТЛ), по одному случаю – очаговый (0,9%), диссеминированный (0,9%) ТБлегких (ОТЛ, ДТЛ) и туберкулезный плеврит (ТП) (0,9%), в 34,5% (n = 38) – первичныйтуберкулезный комплекс (ПТК) и в 41,8% (n = 46) – ТБ внутригрудных лимфатическихузлов (ТВЛУ).

В четырех случаях (3,6%) регистрировали сочетанное поражение ТБорганов дыхания с другими органами (поражение периферических лимфатическихузлов, плечевой кости, кишечника) и в четырех случаях (3,6%) – осложненное течениетуберкулезного процесса (ателектаз, экссудативный плеврит, легочная диссеминация,кровохарканье).

У большинства пациентов выявили ТБ в фазе инфильтрации – 60,9%(n = 67), в фазе распада и обсеменения – у 10,9% (n = 12), уплотнения и рассасывания – у0,9%(n = 1),кальцинации–у26,4%(n = 29).Бактериовыделение(МБТ+)регистрировали только в 12 случаях (10,9%), из них в шести случаях установленалекарственная устойчивость (ЛУ) к основным противотуберкулезным препаратам (H, R,S, Z, E).16Среди детей до 15 лет чаще регистрировали ТВЛУ или ПТК – 81 случай (n = 84;96,4%), при этом среди детей старше 7 лет чаще в фазе кальцинации – 20 случаев(n = 29; 69%; χ2 = 3,90; р = 0,048), что свидетельствовало о позднем выявлении ТБ.

Вподростковом возрасте (старше 15 лет) в основном регистрировали ИТЛ – 22 случая(n = 23; 95,7%), при этом в половине случаев (n = 22; 10; 45,5%) в фазе распада иобсеменения с МБТ+, что также свидетельствовало о поздней диагностике ТБ. В целомвыявленная патология отражала современную структуру заболеваемости ТБ детей[В. А. Аксенова, 2016].Данные о противотуберкулезной вакцинации имелись у всех заболевших детей.Среди них только двое не были вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М. Средивакцинированных (108; 98,2%), оценивая результативность вакцинации, установили, чтоона оказалась эффективной только у 31 (28,7%) заболевшего ребенка.В группе «ЛТИ» было обследовано 156 детей, средний возраст которых составил6,6 ± 0,3 лет, большая часть детей (110; 70,5%) была в возрасте до 8 лет, такжеотсутствовали достоверные различия по половым признакам (р > 0,05).