Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей), страница 8

Регистрация положительного (более 2,0) ответа на ЕSAT6 и/или Rv2660cисключала ПВА. Для диагностики ЛТИ были значимы: уровень индуцированного ИФН с ППД-Л 4,0 и более, что могло сочетаться с положительными ответами на белкиранней стадии туберкулезной инфекции (ЕSAT6, Rv2660c, 85а, CFP32B). Дляопределения активной туберкулезной инфекции диагностическими являлись: уровеньиндуцированного ИФН- с ППД-Л более 19,0 и положительный (более 1,0) ответ наЕSAT6-CFP10.Известно,чточувствительностьтестанатуберкулезнуюинфекциюсиспользованием одного антигена редко превышает 80% [K. Weldingh, et al., 2005], привключении уже двух белков, как это установлено у T-SPOT.ТВ, чувствительностьсоставляет более 90% (92,0–94,1%) [K. L.

Chin et al., 2017]. По этой причине выборнескольких антигенов для возможности объективной диагностики туберкулезнойинфекцииможет повысить информативность специфическоготеста.Оцениваяинформативность теста в нашем исследовании по определению индуцированного ИФН специфическими антигенами ППД-Л, ЕSAT6-CFP10, ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B,мы установили его высокую чувствительность на уровне 98,33% (95% ДИ 91,14–99,71%) и специфичность – 100% (95% ДИ 85,13–100%).Знания о биомаркерах имеют большое значение в диагностике туберкулезнойинфекции, поэтому их оценка являлась приоритетом в нашем исследовании.

Кроме35этого, в настоящее время для подтверждения и прогнозирования туберкулезнойинфекциииспользуютсяновыеметодыинтеллектуальногоанализаданныхсвозможностью применения вычислительных систем – искусственного интеллекта[S. Pachange et al., 2015; Р. Dande et al., 2016; T. Asha et al., 2017]. Это согласуется спринятой концепцией персонализированной медицины [Б. А.

Кобринский, 2017],которая основана на комплексном анализе информации, включающей три аспекта:данные о геноме человека, информацию о кодируемых генами белках, состояниездоровья человека. Для реализации такого комплексного подхода при интеграциигенетических и клинических данных (включая факторы риска, диагностическиекритерии на основании специфических маркеров) мы построили три модуля (для двухкомпьютерных программ с учетом двух диагностических этапов: педиатрического ифтизиатрического) для определения риска развития ТБ у детей с использованиемтеоремы Байеса и алгоритм персонифицированной диагностики туберкулезнойинфекции у детей. Созданные компьютерные программы позволяют индивидуально длякаждого ребенка рассчитать риск и прогнозирование развития ТБ в процентномсоотношении(наоснованииизмененияданныхосновныхпеременных),чтоспособствует более дифференцированному подходу к профилактике заболевания.

РискЛТИ у детей на педиатрическом этапе был рассчитан исходя из операционныххарактеристик разработанных тестов и расценивался как высокий при показателе более15%. Риск РППТИ у детей на фтизиатрическом этапе расценивался как высокий, еслибыл более 33%, а риск развития ТБ у детей с ЛТИ – более 50%.По первому модулю мы установили высокий относительный риск (RR 65,442;95% ДИ 4,177–1025,201) развития ЛТИ (с учетом ранее установленных основныхмедико-биологическихфактороврискаЛТИиположительныхрезультатовспецифических иммунологических тестов in vitro с ППД-Л) у детей в случаепревышения порога рискового значения. Данный байесовский модуль был реализован вкомпьютерной программе «Выявление туберкулезной инфекции у детей» для обработкипоступающей информации о пациентах с подозрением на туберкулезную инфекцию иопределения риска ЛТИ, а также был использован в алгоритме для педиатрическогоэтапа выявления инфекции (рис.

7).По второму модулю мы установили высокий риск РППТИ (RR4,160; 95% ДИ2,333–7,416) у детей при дополнительном, помимо медико-биологических факторов36риска,определенииуровняиндуцированногоИФН-γпослестимуляцииспецифическими антигенами: ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ЕSAT6-CFP10(при установленных положительных результатах на стимуляцию белками ранней стадиитуберкулезной инфекции и отрицательном результате на гибридный белок). Данныймодуль был реализован в программе «Ранняя диагностика туберкулезной инфекции удетей» на ее I этапе.

По третьему модулю на II фтизиатрическом этапе вычисляливероятность наличия высокого риска ТБ у детей, где помимо ранее установленныхфакторов риска заболевания (социальных и медико-биологических) и определенииуровня индуцированного ИФН-γ после стимуляции специфическими антигенами: ППДЛ, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ЕSAT6-CFP10 (установленного положительногорезультата на гибридный белок), определяли полиморфизм генов IFNG и МСР1 (прирегистрации гетерозиготных генотипов) и установили высокий относительный рискразвития ТБ у детей в случае превышения порога рискового значения (RR 10,718; 95%ДИ 4,207-27,303). Модули программы «Ранняя диагностика туберкулезной инфекции удетей» были использованы в алгоритме для фтизиатрического этапа диагностики (рис.7).Разработанный «Алгоритм персонифицированной диагностики туберкулезнойинфекции у детей» на педиатрическом этапе в условиях общей лечебной сети, понашему мнению, позволяет решить вопрос необходимости дальнейшего обследования вусловиях специализированного учреждения, диагностическая эффективность данногоэтапа была рассчитана и составила 98%.Фтизиатрический этап нашего алгоритма (специализированный) предусматривалобъем обследования для оценки РППТИ среди детей с риском ЛТИ для решениявопроса ведения данной категории пациентов в условиях противотуберкулезногоучреждения, рассчитанная диагностическая эффективность данного этапа составила80,4%.

Также фтизиатрический этап предусматривал обследование детей в РППТИ дляоценки риска развития ТБ и диагностические мероприятия для исключения заболевания,диагностическая эффективность данного этапа была установлена на уровне 95,1%.37Педиатрический этап(дети подлежащие скринингу на туберкулезную инфекцию)Методы: анамнез жизни, эпидемиологический анамнез, общеклиническое обследование, данные туберкулинодиагностики, специфическиетесты in vivo (до 8 лет проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, старше 8 лет проба с АТР), определение уровня индуцированного ИФН-γ с ППД-ЛОценка в прграмме № 1 для определения риска ЛТИРезультат: более 15% (высокий риск ЛТИ)Результат: 15% и менее(несущественный риск ЛТИ)Фтизиатрический этапФтизиатрический I этап (дети из группы риска ЛТИ)Методы: уточнение эпидемиологического анамнеза, клиническое обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с диаскинтестом,тесты in vitro определение уровня индуцированного ИФН-γ с ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, Ag85а, ЕSAT6-CFP10Оценка в программе № 2 для I этапа для определения риска РППТИРезультат: 33% и менее(несущественный риск РППТИ)Результат: более 33% (высокий риск РППТИ)Фтизиатрический II этап (дети с риском РППТИ)Методы: уточнение факторов риска туберкулеза, дополнительно определение генотипа приполиморфизме T-1488C гена IFNG и С-2508Т гена МСР1Оценка в программе № 2 для II этапа для определения риска ТБРезультат: 50% и менее(несущественный риск ТБ)Результат: более 50% (высокий риск ТБ)Методы: объем обследования, позволяющий исключить туберкулезорганов дыхания и внелегочный туберкулез (Федеральные клиническиерекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей», 2016)Заключение после представления на ЦВКК(Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.)Исключен ТБВедение пациентовв ОЛСВедение пациентов по VI гр.ДУ в ПТДУстановлен ТБВедение пациентов по I или IIIA гр.ДУ в ПТДРисунок 7 – Схема «Алгоритма персонифицированной диагностики туберкулезнойинфекции у детей»Таким образом, необходимость поиска новых биомаркеров для выявлениятуберкулезной инфекции и оценки прогностических критериев ее прогрессирования удетей позволила нам получить новый инструмент для диагностики ТБ и разработать«Алгоритм персонифицированной диагностики туберкулезной инфекции у детей» сдостаточно высоким уровнем диагностической эффективности, что даёт возможностьрекомендовать его как на педиатрическом этапе в условиях общей лечебной сети, так ина фтизиатрическом этапе в условиях специализированного учреждения.38ВЫВОДЫ1.Основными предикторами для развития ЛТИ являются медико-биологическиефакторы, для ее прогрессирования – социальные:- для ЛТИ значимы такие медико-биологические факторы: перенесенная ветряная оспа(риск выше в 3 раза), нарушение календаря профилактических прививок (в 3 раза),отягощенный аллергологический анамнез (в 1,5 раза), заболевания органов дыхания (в 3раза), частые ОРВИ (в 1,5 раза);- для ТБ значим отягощенный социальный анамнез (увеличение риска в 3-34 раза),курение в семье (в 2 раза), отсутствие организации ребенка (в 1,5 раза) с учетомэпидемиологических факторов (в 3-8 раз), отягощенной наследственностью по ТБ (в 8раз),атакжемедико-биологическихфакторов(искусственноевскармливание,недоношенность, при рождении низкая масса тела (до 2500 г) с задержкой физическогои нервно-психического развития к году), которые увеличивают риск в 2 раза.2.Клиническими особенностями туберкулезной инфекции являются:- при ЛТИ чаще выявляют очаги хронической инфекции (18,6%, р = 0,027),аллергические заболевания верхних и нижних дыхательных путей (15,4%, р = 0,000008)и избыточную массу тела (10,3%, р = 0,044);- при ТБ – проявления интоксикационного и бронхолегочного синдромов, а также такиеклинические симптомы как гепатоспленомегалия и дефицит массы тела, по даннымлабораторного исследования крови – анемия, повышение СОЭ, лимфоцитоз иэозинофилия.3.Иммунологическими особенностями туберкулезной инфекции являются:- при развитии ЛТИ – активация клеточного ответа за счет повышения количестваклеток с рецепторами СD3, СD4, СD8 и уровня спонтанного ИФН- (пг/мл);- при ТБ – недостаточная продукция ИФН-γ: синтез ИФН- на уровне, характерном дляЛТИ, при сохраняющемся высоком уровне активированных Т-клеток, сниженномколичестве NK-клеток, высоком уровне синтеза IgE и сниженной фагоцитарнойактивности клеток.4.Маркером высокого риска развития ТБ как при первичном, так и вторичном погенезу варианту заболевания и его неблагоприятного течения является гетерозиготныйгенотип полиморфизма T-1488C гена IFNG с вероятным риском прогрессирования39заболевания на уровне 74,07%.