Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей), страница 4

ЛТИ у детейвыявлена по результатам туберкулинодиагностики и комплексного обследования,исключающего ТБ (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003; ЛТИ, клиническиерекомендации, 2014, 2015). У 75 детей (48,1%) установили РППТИ, а у 81 ребенка(51,9%)–ранееинфицированиеМБТ(тубинфицирование–Т).Данныеэпидемиологического анамнеза свидетельствовали о том, что контакт с больным ТБ былу 19 детей (12,2%), при этом тесный семейный контакт – у 8 (n = 19; 42,1%).

В 14случаях (n = 19; 73,7%) у источника установили МБТ+ и в двух случаях (n = 14; 14,3%) –МЛУ.По данным динамики ежегодной туберкулинодиагностики среди детей с ЛТИ, в52 случаях (33,3%) регистрировали инфицирование МБТ до трех лет. Пропуск РППТИили «виража» туберкулиновых проб выявлено у 24 ранее инфицированных МБТ детей(n = 81; 29,6%).У детей, включенных в группу «ЛТИ» по результатам пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ, средний размер инфильтрата составил 10,3 ± 0,3 мм (95% ДИ 9,7–10,9 мм), пробы сАТР – 1,9 ± 0,4 мм (95% ДИ 1,2–2,65 мм). Среди детей с ЛТИ на туберкулин в основномрегистрировали положительные нормергические реакции (n = 156; 96,8%), на АТР –отрицательные (n = 156; 81,4%).17Противотуберкулезная вакцинация была проведена 155 детям (99,4%) и убольшинства была эффективной – 97 (62,6%).В группе не инфицированных МБТ («НТ») обследовано 44 ребенка, среднийвозраст составил 3,1 ± 0,4 года, большая часть (42; 95,5%) была до 8 лет, из нихмальчиков было больше (28; 63,6%) (χ2 = 5,500; р = 0,019).Среди детей группы «НТ» вакцинировано против ТБ 36 детей (81,8%), в связи сотказом не было вакцинировано 8 человек (18,2%).

При оценке результативностивакцинации установили, что она оказалась эффективной только у каждого четвертогоребенка (9; 25%). По данным эпидемиологического анамнеза у всех детей группы «НТ»контакты с больными ТБ не были установлены.По результатам туберкулинодиагностики и исключения ЛТИ у 21 ребенка (47,7%)установили поствакцинальную аллергию (ПВА), у 23 детей (52,3%) –положительнуютуберкулиновую анергию (ПТА).У детей с установленной ПВА по данным туберкулинодиагностики (проба Мантус 2ТЕ ППД-Л) средний размер инфильтрата составил 4,1 ± 0,4 мм (95% ДИ 3,2–5,0 мм),при этом положительные реакции регистрировали в 9 случаях (42,9%), в остальныхслучаях (12; 57,1) – сомнительные.

По результатам пробы АТР у всех (100%)установили отрицательные реакции.Учитывая, что ТБ развивается в результате сложного взаимодействия МБТ,макроорганизма и социальных условий среды [Floyd et al., 2018], был проведенсравнительный анализ данных анамнеза в группах наблюдения с выделениемпредикторов (прогностических факторов), способствовавших формированию у детейЛТИ и ТБ.ТБ у детей до сих пор расценивается как социально обусловленное заболевание(Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 «Обутверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний,представляющих опасность для окружающих».), что подтвердили и наши исследования.Была установлена роль таких факторов риска ТБ как злоупотребление в семье алкоголеми наркотиками (RR – коэффициент риска 34,040), среднее и средне-специальноеобразование родителей (RR 2,877) и их безработица (отца – RR 2,704; матери – RR1,551), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (RR 12,530), а также семьималообеспеченные (RR 7,942), многодетные (RR 5,247) и неполные (RR 3,359).

Впервые18среди социальных факторов риска мы выделили неорганизованного ребенка (RR 1,513).Пассивному курению сегодня придают достаточно большое значение, учитывая высокиериски инфицирования МБТ и развития ТБ [WHO, 2017; Floyd et al., 2018]. Мы в своемисследовании также отметили увеличение риска развития ТБ при наличии курения всемье (RR 1,790). В клинических рекомендациях по ЛТИ (2015) социальные факторыпредставлены ограниченно и такие, как многодетная, неполная, малообеспеченнаясемья, низкий уровень образования родителей, неблагоприятные жилищно-бытовыеусловия, курение в семье, не рассматриваются.Многочисленные исследования свидетельствуют о возможности сочетаниямедико-биологических и социально-эпидемиологических факторов, которые могутзначительно увеличивать риск прогрессирования инфекции [Л. В.

Поддубная, 2007;Ю. П. Чугаев и др., 2014], при этом отмечается, что вклад каждого фактора может бытьнеравнозначным [С. М. Кушнир и др., 2011; Е. С. Овсянкина и др., 2014]. Как, например,отягощенный наследственный анамнез, указывающий на заболевание ТБ ближайшихродственников, в нашем исследовании определен в качестве фактора риска: дляразвития заболевания у детей на уровне RR 8,036, а для ЛТИ – RR 3,385.Как показали результаты нашего исследования, низкий социальный уровеньсемьи мог способствовать реализации и других факторов риска, в том числеэпидемиологических – контакта по ТБ (RR 5,523), как семейного (RR 8,332), так ибытового (RR 3,481).

Учитывая, что среди детей, заболевших ТБ, в каждом третьемслучае контакт не был установлен (32,7%), по нашему мнению, именно социальныефакторы могут выступать в качестве маркеров возможного контакта. Также в качествефактора риска нами был установлен пропуск «виража туберкулиновых проб» (RR2,955), ранее на это также указывала в своих исследованиях А. М. Крюкова (2008). Приэтом в наших исследованиях установленный высокий процент пропуска «виража»(45,5%),дажеприспециализированномналичииконтактаучреждениис(77%),больнымТБбезсвидетельствовалнаблюденияобвотсутствиипрофилактических мероприятий для предупреждения ТБ, что могло формироватьвысокий риск его развития.

В качестве фактора неспецифического риска ТБ в настоящеевремя выделяют ранний возраст детей (до 3-х лет) (в Федеральных клиническихрекомендациях по диагностике и лечению ЛТИ у детей, 2015), по результатам нашего19исследования было подтверждено, что инфицирование МБТ в раннем возрасте можнорассматривать в качестве фактора риска развития заболевания (RR 1,200).Кроме того, нами было установлено, что неблагополучный биологическийанамнез формировал риск развития ТБ. В антенатальном периоде были выделены вкачестве факторов риска ТБ вредные привычки матери во время беременности: курение,злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков (RR 7,131) и активностьхронических инфекций во время беременности (RR 3,467).

В интранатальном –патология в период родов (преждевременные, запоздалые или затяжные роды) (RR1,357). Но до настоящего времени эти факторы не рассматриваются как возможныериски развития ТБ у детей, поэтому не отмечены в клинических рекомендациях по ЛТИ(2015). Однако ранее в единичных работах исследователями обращалось внимание, чтона формирование риска заболевания влияли недоношенность и низкая масса тела прирождении [А.

Г. Ким, 2005; А. М. Крюкова, 2008], искусственное вскармливание[А. М. Крюкова, 2008]. По результатам нашего исследования мы пришли к выводу, что враннем постнатальном периоде необходимо выделить несколько факторов, связанных сриском развития ТБ, таких как недоношенность (RR 2,206), низкая масса тела прирождении (до 2500 г) (RR 1,733), с задержкой развития к году (RR 1,95), раннее (до 2месяцев) искусственное вскармливание (RR 2,056).Необходимо отметить, что частые респираторные вирусные инфекции у детей,представленные в клинических рекомендациях в качестве фактора риска ТБ (ЛТИ,2015), не нашли подтверждения в нашем исследовании (RR 0,726), как и перенесенныеОРВИ до года (RR 0,572). Несмотря на отсутствие связи данных факторов с рискомразвития ТБ, была установлена их связь с развитием ЛТИ (RR 1,156 и RR 1,457,соответственно). Также, согласно нашим данным, среди лиц с ЛТИ отмечались случаибронхиальной астмы (8,3%) и аллергического ринита (12,2%), при этом среди больныхТБ ни одного случая бронхиальной астмы не было зарегистрировано.

Риск развитияЛТИ при формировании хронической бронхолегочной патологии составил RR 3,173.Все это косвенно могло свидетельствовать о недостаточном защитном эффекте местногоиммунитета [В. И. Совалкин и др., 2011], что и способствовало заражению МБТ, но невлияло на прогрессирование туберкулезной инфекции. При этом полученные данные несогласуются с работами, указывающими на высокий риск развития ТБ при наличии20хронической бронхолегочной патологии у детей [Е.

С. Овсянкина, 2014; Е. В. Белова идр., 2014].В качестве специфического фактора риска ТБ в раннем постнатальном периодерассматривается отсутствие (Федеральные клинические рекомендации по диагностике илечению ЛТИ у детей, 2015) или низкая результативность вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М)[О. В. Касимцева, 2007; Н. Ю. Русских, 2008], что подтверждено и в нашей работе (RR1,905).Дополнительнобылустановленповышенныйрискзаболеванияприиммунизации вакциной БЦЖ-М (RR 2,87). При этом вакцинация БЦЖ-М являласьпрямым отражением отягощенного интранатального и раннего постнатальногопериодов, что могло повлиять на формирование адаптивного иммунитета.

Также порезультатам нашего исследования впервые установлен риск развития ЛТИ (RR 3,219) удетей с нарушениями календаря профилактических прививок (вакцинация поиндивидуальномуграфику),чтокосвенномогловлиятьнаэффективностьформирования адаптивного иммунитета. При этом данные нарушения не увеличивалириск развития ТБ (RR 0,722).Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что основнымипредикторами прогрессированиятуберкулезной инфекцииявлялись социальныефакторы, для инфицирования (заражения) МБТ – медико-биологические.Сравнительный анализ результатов клинического и лабораторного обследованиядетей в период ЛТИ и заболевания ТБ позволил установить, что у детей с ЛТИ чащевыявляли нарушения носового дыхания за счет аденоидных вегетаций (16%,р = 0,00008), что в 5 случаях (n = 25, 20%) сочеталось с аллергическим ринитом, очагихронической инфекции (18,6%, р = 0,027) и проявления аллергических заболеванийверхнихинижнихдыхательныхпутей(15,4%,р = 0,000008),такжечащерегистрировали избыточную массу тела (10,3%, р = 0,044).