Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей)

На правах рукописиПЛЕХАНОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНАПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И СТРАТИФИКАЦИЯРИСКОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ14.01.08 – педиатрия14.01.16 – фтизиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 20192Работа выполнена в ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университетМинздрава РоссииНаучные консультанты:доктор медицинских наук, профессорКривцова Людмила Алексеевнадоктор медицинских наук, профессорАксенова Валентина АлександровнаОфициальные оппоненты:Блохин Борис Моисеевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВОРоссийский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И.Пирогова» Минздрава России, кафедра поликлинической и неотложной педиатрии,заведующий кафедройИльенкова Наталья Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВОКрасноярский государственный медицинский университетим. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, кафедра детских болезней с курсом ПО, заведующийкафедройЧугаев Юрий Петрович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВОУральский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедрафтизиатрии и пульмонологии, профессор кафедрыВедущая организация:ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.

Евдокимова» Минздрава РоссииЗащита состоится «____»_____________ 2019 г. в ________ часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.10 на базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва,ул. Трубецкая, д. 8 стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте http://sechenov.ruАвтореферат разослан «___» ___________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияЛатентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) определяется как состояние стойкогоиммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены микобактерий туберкулеза(M.

tuberculosis) (МБТ) при отсутствии клинических проявлений активной формытуберкулеза (ТБ) [WHO, 2015]. По оценкам экспертов ВОЗ, около одной четвертинаселения мира имеют латентный ТБ, в том числе и дети [WHO, 2016]. Риск того, чтоинфицированные МБТ, на протяжении своей жизни заболеют ТБ, составляет 5–15%,причем у части болезнь может развиться в течение первых пяти лет с моментапервичного инфицирования [WHO, 2016], которое преимущественно регистрируется вдетском возрасте.

При этом ТБ по-прежнему входит в число инфекционных болезней,уносящих наибольшее число жизней, так как остаются серьезные пробелы в лечении ипрофилактике [Floyd et al., 2018; N. Gupta et al., 2018]. Согласно оценкам, числозаболевших ТБ в мире за 2016 г. составило 10,4 млн. человек (из них 6,9% случаевзарегистрировано среди детей), а 1,7 млн. человек умерли от этой болезни, в том числеоколо 250 000 детей [WHO, 2017; Floyd et al., 2018].По заключению экспертов ВОЗ, базовыми элементами «Глобальной стратегииборьбы с ТБ после 2015 года» являются мероприятия, ориентированные на пациента(парадигма персонифицированной медицины).

В первую очередь это вакцинация противТБ и ранняя диагностика ТБ, систематический скрининг лиц, находившихся в контакте,и групп повышенного риска, а также профилактическое лечение подвергающихсяповышенному риску [ВОЗ, 2015]. Существующая новая парадигма направлена напрофилактику, при этом обращается внимание на наличие резервуара ЛТИ, что важнодля снижения заболеваемости ТБ, а в сочетании с лечением всех случаев ТБ должнопривести к ликвидации ТБ к 2050 г. [L. M. Kawamura, 2018]. При этом факторы,способствующие прогрессированию от ЛТИ до ТБ, в настоящее время полностью неизучены [I. Latorre et al., 2015], а существующие методы выявления и диагностикитуберкулезной инфекции у детей не позволяют дифференцировать латентную отактивной [P.

Auguste et al., 2017; D. Goletti et al., 2018; WHO, 2018].В настоящее время идет активный поиск инструментов (биомаркеров ЛТИ) дляранней диагностики и прогнозирования развития активной туберкулезной инфекции4[H. Su et al., 2017; D. Goletti et al., 2018]. При этом в условиях перехода кперсонифицированной медицине исследования должны учитывать и молекулярногенетическиемаркеры,влияющиенаразвитиеипрогрессированиеТБ[Б. А. Кобринский, 2017].Анализ протеома M. tuberculosis [P. R. Jungblut et al., 1999] позволил выявить неменее 1800 клеточных и 800 секретируемых белков, перспективных для создания новыхвакцин и диагностических тестов [R.

L. V. Skjot, 2000]. Однако идентификация такихпотенциальных антигенов представляет собой непростую задачу, поскольку, с однойстороны, все еще отсутствуют точные данные о полном спектре секретирумых белков,выделяемых МБТ в организме больного, а, с другой стороны, известно, что ихколичественный и качественный составы могут существенно изменяться в зависимостиот реакции организма при инфицировании МБТ и от течения заболевания [S.

Y. Laal etal., 2005]. Данная проблема обусловлена еще тем, что до конца не раскрыты механизмыпрогрессирования туберкулезной инфекции [J. M. Cliff et al., 2015]. Считается, что взащите от ТБ немаловажная роль принадлежит генетическим факторам, в том числерегулирующим иммунные механизмы [K. B. Majorov et al., 2005; L. M. Delbridge, 2007].Например, установлено, что лица с генетическими дефектами в рецепторе интерферонагамма (ИФН-γ) имеют повышенную восприимчивость к МБТ [M. J. Newport et al., 1996].Большое внимание уделяется изучению роли полиморфизмов различных генов, в томчисле гена ИФН-γ (INFG), в развитии ТБ [Д. С.

Ожегова, 2009; Е. Л. Никулина 2011;А. Л. Поспелов, 2011], но до настоящего времени не было исследований, позволяющихустановить связь полиморфизма гена с уровнем специфического иммунного ответа наразных стадиях развития туберкулезной инфекции у детей.В этой связи изучение механизмов прогрессирования туберкулезной инфекции удетей значимо. Выделение основных факторов прогрессирования, включая клинические,иммунологические и молекулярно-генетические, с их комплексной оценкой позволитразработать высокоэффективный алгоритм диагностики туберкулезной инфекции удетей, ориентированный на пациента.Степень разработанности темыУчитывая актуальность проблемы дифференциальной диагностики латентной иактивной туберкулезной инфекции у детей для оптимизации ее профилактики [H.

Su et5al., 2017; D. Goletti et al., 2018], отсутствие эффективных инструментов, в том числе«золотого стандарта» для ее ранней диагностики и прогнозирования у детей [P. Augusteet al., 2017; WHO, 2018], наличие ограниченных данных по факторам прогрессированиятуберкулезной инфекции у детей, включая генетические, несмотря на их большоепрактическое значение [J. ElBaghdadi et al., 2013; J. M. Cliff, 2015], а также трудности,связанные с идентификацией специфических антигенов в зависимости от стадиитуберкулезной инфекции для их использования в диагностических тестах у детей [2015;H.

Su et al., 2017; D. Goletti et al., 2018], определяют недостаточную разработанностьвыбранной темы, делая ее областью интереса педиатрии и фтизиатрии.Цель исследования: разработка и обоснование персонифицированной системыранней диагностики и прогнозирования течения туберкулезной инфекции на основанииклинических, современных иммунологических и молекулярно-генетических данных дляее профилактики у детей.Задачи исследования1. Провести анализ медико-биологических и социальных факторов, определяющихриск развития ЛТИ и ТБ у детей.2. Оценить клинические факторы прогрессирования туберкулезной инфекции (отлатентной к активной) у детей.3. Определить иммунный статус детей с ЛТИ и больных ТБ.4. Изучить распределение частот аллелей и генотипов полиморфизмов генов IFNG(T-1488C) и МСР1 (С-2508Т), а также их связь с прогрессированиемтуберкулезной инфекции у детей.5.

Выявить ассоциацию полиморфизма гена IFNG (T-1488C) с уровнем продукцииспецифического ИФН- при прогрессировании туберкулезной инфекции у детей.6. Определить значимость специфических белков (ЕSAT6-CFP10, ESAT6, 85а,CFP32B, Rv2660c) при развитии туберкулезной инфекции у детей.7. Установить информативность показателей уровня индуцированного ИФН-специфическими белками (ППД-Л, ЕSAT6-CFP10, ESAT6, 85а, CFP32B, Rv2660c)для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезной инфекции удетей.68. Разработатьиобосноватьалгоритмперсонифицированнойдиагностикитуберкулезной инфекции у детей.Научная новизнаСтратифицированы и выделены дополнительные анамнестические и клиническиефакторы, которые можно рассматривать в качестве предикторов (прогностическихфакторов) ЛТИ и ТБ у детей.Выявленыновыемеханизмывпатогенезетуберкулеза,обусловленныегенетическими мутациями и особенностями специфического иммунного ответа,определены признаки прогрессирования туберкулезной инфекции у детей.Проведен комплексный анализ взаимосвязи клинических, иммунологическихпоказателей и генетических изменений при ТБ у детей.Впервыеустановлено,чтомаркеромвысокогорискапрогрессированиятуберкулезной инфекции у детей является гетерозиготный генотип полиморфноговарианта T-1488C гена IFNG.