Автореферат (Персонифицированная ранняя диагностика и стратификация рисков прогрессирования туберкулезной инфекции у детей), страница 2

При этом в качестве дополнительного генетическогопоказателя риска прогрессирования и тяжелого течения заболевания у детей впервыеустановленгетерозиготныйгенотипполиморфизмаС-2508ТгенаМСР1.Зарегистрирована база данных «Молекулярно-генетические предикторы туберкулезнойинфекции у детей» (2017620361 RU).Определены специфические белки - маркеры (ЕSAT6-CFP10, ЕSAT6, 85а,Rv2660c и CFP32B) латентной и активной туберкулезной инфекции у детей. Разработанспособ оценки активности туберкулезной инфекции у детей и подростков (2586279 RU).На основании всесторонней оценки анамнестических, клинических, молекулярногенетических признаков и уровня специфического иммунного ответа в зависимости отстадии туберкулезной инфекции у детей разработаны две программы для ЭВМ повыявлению и ранней диагностике туберкулезной инфекции у детей с определениемриска ее прогрессирования (2017610653 RU и 2017610590 RU).

Разработан новыйалгоритм персонифицированной диагностики туберкулезной инфекции у детей свысоким уровнем диагностической эффективности.7Теоретическая и практическая значимость работыРезультаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют об участии геновиIFNGМСР1впрогрессированиитуберкулезнойинфекции.Установленыспецифические антигены, ответственные за раннюю стадию ЛТИ. Определена связьклинического состояния ребенка, специфического иммунного ответа и генотипаполиморфного варианта гена IFNG, что значительно расширяет представление обиммунопатогенезе ТБ.Данные о наличии гетерозиготного генотипа полиморфного варианта гена IFNG(T-1488C)могутиспользоватьсявкачестведополнительногокритерияприформировании групп высокого риска прогрессирования ЛТИ, а гетерозиготный генотипполиморфного варианта гена МСР1 (С-2508Т) – прогрессирования ТБ в первую очередьу детей, имеющих социальные факторы риска.

Определение значимого генотипаполиморфизма гена IFNG необходимо включать в диагностический алгоритм дляперсонифицированной ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей.Выявлены специфические иммунологические критерии, связанные с различнымиклиническими стадиями туберкулезной инфекции (от ее отсутствия до развитияактивного ТБ), позволяющие дифференцировать латентную и активную инфекцию.Порезультатамкомплекснойоценкианамнестических,клинических,иммунологических и молекулярно-генетических данных разработан алгоритм: дляпедиатрического этапа – определяющий высокий риск ЛТИ, для фтизиатрического –дифференцирующий латентную и активную инфекцию, а также оценивающий рискипрогрессирования ЛТИ у детей, что дает возможность своевременно организоватьпрофилактические мероприятия.Методология и методы исследованияНастоящая работа выполнена согласно принципам доказательной медицины.

Длявыполнения диссертационного исследования применялись методы, основанные напринципах общенаучной и частнонаучной методологии, общелогические (анализ исинтез) и эмпирические (изучение и анализ научной литературы, наблюдение,исследование), а также статистические методы, соответствующие цели и задачамработы.Исследованиеметодологическимпроспективное,принципампоперечное,(комплексность,соответствуетцелостность,основнымобъективностьи8достоверность).Вработеиспользованысовременныеспециальныеметодыисследования: выделение ДНК из цельной крови, аллель-специфическая ПЦР длягенотипирования, количественное определение ИФН- с использованием ИФА. Работаявляется самостоятельным фрагментом плановой научно-исследовательской работыфедерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшегообразования «Омский государственный медицинский университет Министерстваздравоохранения Российской Федерации» (ОмГМУ) (№ гос.

регистрации АААА-А15115123110105-5 «Разработка новых программ и технологий снижения потерь здоровьядетского населения»). Базой проведения научного исследования являлся ОмГМУ,кафедра педиатрии ДПО. Клиническая часть работы организована на базе КУЗ ОО«Специализированная детская туберкулезная клиническая больница» (главный врач –А. Л. Ванюков), КУЗ ОО «Клинический противотуберкулезный диспансер» (главныйврач – М. П. Татаринцева), БУЗ ОО «Городская детская клиническая больница № 2 им.В. П.

Бисяриной» (главный врач – А. П. Пилипенко) г. Омска. Иммунологические имолекулярно-генетические исследования проведены на базе ФБУН «Омский научноисследовательскийинститутприродно-очаговыхинфекций»Роспотребнадзора(директор – Н. В. Рудаков) (соглашение о научно-исследовательской работе от19.06.2014). На проведение исследований получено разрешение этического комитетаОмГМУ. Для участия детей в исследовании от родителей или их законныхпредставителей было получено добровольное информированное согласие.Основные положения, выносимые на защиту1.

Основными прогностическими факторами риска для развития ЛТИ явилисьмедико-биологические,дляТБ–социальные.Клиническиепроявлениятуберкулезной инфекции у детей не претерпели существенного патоморфоза всовременных условиях. Иммунологический ответ при ЛТИ характеризовалсяактивацией Т-клеток и повышением спонтанного уровня ИФН-γ, а при развитиизаболевания – его недостаточной продукцией.2. У детей с ЛТИ гомозиготный генотип по аллелю Т полиморфного варианта генаIFNG (T-1488C) встречался чаще, чем у больных туберкулезом. Гетерозиготныйгенотип полиморфизма гена IFNG (Т-1488C) связан с риском развитиязаболевания, его прогрессированием и ассоциирован со снижением выраженности9иммунного ответа против отдельных МБТ-антигенов (ППД-Л, ЕSAT6-CFP10,ESAT6, 85а, CFP32B, Rv2660c).3.

Установлено, что белки ЕSAT6 и Rv2660c являются маркерами ранней стадииразвития ЛТИ, а гибридный белок ЕSAT6-CFP10 – активной туберкулезнойинфекции, преимущественно на стадии развития заболевания.4. Установленвысокийуровеньдиагностическойэффективности(95,1%)разработанного «Алгоритма персонифицированной диагностики туберкулезнойинфекции у детей» с использованием комплекса клинических, иммунологическихи молекулярно-генетических критериев.Степень достоверности и апробация результатов исследованияСтепеньдостоверностирезультатовопределяетсясоответствиемдизайнаисследования критериям доказательной медицины, достаточным объемом наблюдений,репрезентативностьюкомплексногообследованияпациентовсиспользованиемсовременных лабораторных методов исследования и обработки полученных данных всоответствии с поставленными задачами, методами статистического анализа сиспользованием программных пакетов анализа OpenEpi версия 3, Statistica 6,0 иStatPlusPro 5.9.8.

Сформулированные задачи соответствуют цели исследования.Результатыисследования,положения,выводыипрактическиерекомендацииаргументированы фактическим материалом и логически вытекают из анализаполученных данных. Размер выборки пациентов (310 детей), достаточный дляполучения доказательных данных, был рассчитан в программе OpenEpi версия 3, исходяиз генеральной совокупности детей Омской области на 2013 г. (378900) и отчетныхформ по туберкулинодиагностике.Основные положения работы были представлены и доложены на различныхнаучныхфорумах:IIВсероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечениятуберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2014); VIII Российском форуме смеждународным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социальнозначимыхзаболеваний.Санкт-Петербург-2014»;3-мКонгрессеНациональнойассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2014); XIII Международном конгрессе«Современныепроблемыиммунологии,аллергологииииммунофармакологии»10(Москва, 2015); III Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза удетей и подростков» (Москва, 2015); VI Всероссийской научно-практическойконференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии.Дисплазиясоединительнойткани»(Омск,2015);IVВсероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросыпрофилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (Ялта, 2016);II Съезде врачей общей практики (семейных врачей) Сибирского федерального округа(Омск, 2016); V Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза удетей и подростков» (Казань, 2017); 6-м Конгрессе Национальной ассоциациифтизиатров(Санкт-Петербург,2017);VIВсероссийскойнаучно-практическойконференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики,диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (Сочи, 2018).Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр педиатрииДПО, госпитальной педиатрии, педиатрии, пропедевтики детских болезней иполиклинической педиатрии, детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омскийгосударственный медицинский университет» Минздрава России, г.

Омск 21 сентября2018 года.Личный вклад автораАвтор осуществляла разработку общей концепции и дизайна исследования, личнопроводила выполнение всех этапов работы: сбор клинического и биологическогоматериала, статистическую обработку данных, обобщение, интерпретацию научныхрезультатов, обсуждение результатов исследования и формирование выводов. Всоавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованныхПеречнем ВАК, в которых отражены полученные результаты исследования.Диссертационное исследование выполнено при поддержке Гранта РФФИ №16-1655001/16-17 «Новые возможности профилактики туберкулеза как социально значимогозаболевания у детей» по изучению молекулярно-генетических предикторов ЛТИ длясовершенствования профилактических мероприятий по ТБ у детей Омской области.11ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 36 печатных работ: 16 статей в изданиях,рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикацииосновных научных результатов исследований; из них 3 статьи – в изданиях, цитируемыхв международной базе данных SCOPUS; тезисы докладов – 16; патент на изобретение –1, база данных – 1; программы для ЭВМ – 2.Объем и структура диссертацииМатериал диссертации изложен на 258 страницах компьютерного текста,иллюстрирован 51 таблицами и 35 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзоралитературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственныхисследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, рекомендацийпрактическому здравоохранению, списка использованной литературы, содержащего 485источников (132 отечественных и 353 – зарубежных авторов).МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбщая характеристика группы обследованных больныхИсследование выполнено в период с 2014 по 2018 гг. Группу наблюдениясоставили 310 детей, из них 110 – с установленным диагнозом ТБ, 156 – с ЛТИ, 44 – неинфицированных МБТ. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.Всемпациентампроводиласькомплекснаяоценкасостоянияздоровья.Обследование включало стандартные общеклинические, клинико-рентгенологические илабораторные исследования согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 иклиническим рекомендациям по ЛТИ (2015). Оценку чувствительности к туберкулину(ППД-Л) по пробе Манту с 2ТЕ и к препарату ДИАСКИНТЕСТ® (аллергентуберкулезный рекомбинантный – АТР, CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводили в динамике ина момент включения в исследование.

Вакцинацию БЦЖ или БЦЖ-М оценивали какрезультативную при наличии рубца 4 мм и более и поствакцинальной аллергии.12КритериивключенияОбъектисследованияn=310Критерииисключениягр. ТБ n=110Анализ клинико-анамнестических данных,эпидемиологического анамнеза,общеклинических, бактериологических илучевых результатов исследования,туберкулинодиагностики, пробы сдиаскинтестомгр. ЛТИ n=156гр. НТ n=44Молекулярно-генетические исследования полиморфизма T-1488C гена IFNG иС-2508Т гена МСР1, специфические иммунологические исследования:определение гамма-интерферона индуцированного: ППД-Л, CFP32B, Rv2660c,ESAT6, 85а, ESAT6-CFP10гр.