Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 7

Согласно литературным данным,при ригидной фиксации в послеоперационном периоде развивается синдромсмежного уровня. Так, группа ученых проанализировала результаты лечения 101пациента методом заднего межтелового спондилодеза с периодом наблюдения до10 лет. В сроки после 5 лет 9,9% подверглись ревизионным вмешательствам поповодусимптоматическихсиндромовсмежныхсегментов,хотяпорентгенологическим данным изменения начинались сразу после лечения [194].Другая группа исследователей изучила 73 пациента после заднего межтеловогоспондилодеза 360 со сроком наблюдения до 15 лет. На 5 год 7 пациентов прошлиревизионныевмешательствапоповодусимптоматическихизмененийприлежащих сегментов, на 10 год 18 пациентов, на 15 год 24 пациента (37,5%)[181].

Также проведен анализ 263 пациентов после трансфораминальногомежтелового спондилодеза со сроком наблюдения до 3 лет, в результате которогов 43,3% случаев выявлен синдром смежного уровня [286]. Авторы отмечают, чточаще поражается краниальный смежный сегмент, а также фактором рискаразвития повреждения смежных сегментов является увеличенный наклон таза[194][181][286]. При проведении спондилодеза на коротком протяжении впоясничном отделе крайне важно сохранение или восстановление позвоночнотазового баланса [37]. В США в мультицентровом исследовании, проведенном 18институтами на 578 пациентах отмечено, что 25% больных в предоперационномпериоде, а также 25% послеоперационных больных имеют позвоночно-тазовыйдисбаланс (сагиттальный), что приводит к развитию дегенерации смежныхсегментов, дестабилизацию систем [109].В последнее время все чаще применяются малоинвазивные способыоперативного лечения в связи с малой интраоперационной травмой, короткимпериодом реабилитации и быстрой мобилизацией, краткостью госпитализации,низким потреблением анальгетиков и осведомлённостью пациентов о данныхпреимуществах [87][189][247].

По данным исследователей, основным фактором в36развитии послеоперационного болевого синдрома является травма мягких тканей,особенно мышц, развитие локального фиброза и некроз мышечной ткани послестандартных доступов, что минимизируется применениям малоинвазивныхметодик [1][23][27][42][44][68]. Малоинвазивные операции в силу нанесенияминимальныхповреждениймягкимтканямрезкоснижаютуровеньинфекционных осложнений, особенно в группе с избыточной массой тела[24][240][225][137][74].

Минимизация доступа приводит также к экономииденежных средств, т.к. снижается длительность пребывания в стационаре, азначитиколичестворасходуемогоматериала[7][25][57][200].Придегенеративных изменениях МПД, осложненных грыжевым выпячиванием икорешковым синдромом, золотым стандартом является МДЭ, после которой дажеспортсмены возвращаются к нормальной деятельности [265][47][107]. Операцииданного вида выполняются беременным женщинам без прерывания беременности[39]. Хорошие и отличные результаты и возврат функциональности отмечен в90% из 3000 процедур, проведенных одной бригадой хирургов [157].

СравнениеДЭ (47 случаев) с методом заднего межтелового спондилодеза (44 случая) через18 месяцев после операции выявило равное купирование корешкового синдрома внижних конечностях, но повышенный уровень боли в спине в 1 группе [93]. Всвою очередь ранние результаты при выполнении МДЭ значительно превосходятрезультаты после стабилизации [28]. Интересно отметить, что при анализе 1386пациентовсгрыжамиМПД,363изкоторыхвыполненаМДЭ,953микроэндоскопическая ДЭ, 70 эндоскопическая ДЭ, разницы в эффективностиметодов обнаружено не было [8][14][85]. Обзор литературы также указывает, чторазличные виды микрохирургических ДЭ не имеют клинически значимойразницы друг с другом (по данным 29 работ на 4472 пациентах) [10][107][147].Аналогичные данные получены при анализе 5 работ на 501 пациенте [129].

ПослеМДЭ большая часть пациентов отмечает снижение болевого синдрома,улучшение настроения, уменьшение эмоционального напряжения, а через месяцили более значительное улучшение в депрессии, связанной с нарушениямифункциональной активности [164]. МДЭ является эффективным и безопасным37методом лечения как пациентов с нормальной массой тела, так и с избыточной,причем эффект по купированию корешкового синдрома идентичен (уровенькорешковой боли несколько выше во второй группе, но клинически не значимо),но в группе пациентов с ожирением отмечается более высокий уровень боли впояснице как в пред-, так и в послеоперационном периоде, что в общем делаетрезультат лечения хуже, а также выше продолжительность операции иинтраоперационная кровопотеря [112][291][199].

Боль также ограничивает ихподвижность, что негативно отражается на результатах [138].малоинвазивнойДЭструбчатыминивелированиюразницывранорасширителямикровопотере,длительностиПрименениеприводиткоперативноговмешательства, длительности госпитализации и уровне осложнений в группе сожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой [264]. По данныманализа 5280 пациентов, оперированных по поводу грыж МПД, 207 из нихповторно подверглись оперативному вмешательству в связи с рецидивами,причем большая часть из них (162) после миниэндоскопической методикивмешательства, а остальные после открытой МДЭ [100].

При анализе 11исследований на 1172 случаях отмечено, что при малоинвазивной ДЭ посравнению с классической ДЭ, отмечается незначительно меньшая кровопотеря идлительность пребывания в стационаре, но значимо выше частота рецидивов[11][219][207]. Аналогичные данные получили ученые в 16 работах на 2139пациентах [97]. Классическая МДЭ была выполнена 21180 пациентов, после чегов течение 2 лет 6% потребовалась повторное оперативное вмешательство, а у 1525% развилась боль в пояснице, которую связывают с повышенной нагрузкой надугоотростчатые суставы [203]. Из 843 пациентов, которым выполнена МДЭ поповодугрыжМПД,более70%довольнырезультатами,асрединеудовлетворенных выделены два фактора, которые связаны с таким ответом:ожирение и предоперационная депрессия [274].

Бурное развитие получил методтранскутаннойэндоскопическойДЭ,котораяпоказаласвоювысокуюэффективность, быстроту выполнения и краткий период послеоперационноговосстановления [31][17]. Авторами отмечены некоторые трудности, а именно38тотальность удаления грыжи вследствие центрального расположения секвестра,наличия остеофитов, смещением секвестра от дискового пространства нарасстояние более половины тела позвонка, что в группе пациентов с ожирениемможет привести к сложностям [68].Одной из современных методик лечения корешкового синдрома при ДДЗпоясничного отдела позвоночника является применение межостистых имплантов,причем малоинвазивными методами, т.к.

это может снизить частоту раневыхосложнений и общую стоимость лечения [178][193]. Имплантация межостистыхфиксаторов положительно влияет на кинематику дегенеративного позвоночника[144]. Смысл межостистой фиксации заключается в локальной флексии сегмента,что ведет к снижению нагрузки на фасеточные суставы и задние отделы МПД, кувеличениюплощадипозвоночногоканала(на18-22%)ивысотымежпозвонковых отверстий (на 8-10%), снижению внутридискового давления[161][229][133][248][283][116][110].Даннаякатегорияделитсянадвапринципиально различных класса устройств: динамические и ригидные.Ригидные устройства постоянно выполняют функцию дистракции междуостистыми отростками.

К данной группе принадлежат импланты X-STOP(Medtronic), Superion (VertiFlex), Aperius (Medtronic), In-Space (Synthes) и другие.Последние модификации данных имплантов покрывают слоем полиэфиркетона взонах контакта с костной тканью. Жесткость систем обусловила и некоторыепроблемы, связанные с ними. При анализе 50 случаев имплантации межостистыхустройств (X-STOP и Aspen) выявлены 11 (28,9%) переломов остистых отростков(пять вызвали локальную боль, шесть оказались бессимптомными) [153].Преимущество динамической системы заключается в сохранении движений иобеспечениистабилизациивоперированномПДС,которыйвсилудегенеративных изменений обладает гипермобильностью, а также в увеличениимежпозвонковых отверстий и ширины позвоночного канала [29][87][156][289].Философией создания динамических имплантов явилась следующая идея:система, которая будет благоприятно изменять движения и распределениенагрузки ПДС, при этом не вызывая спондилодеза [12][32][33][239].39К данной категории относятся DIAM (Medtronic), IntraSpine (Cousin Biotech,France), Coflex (Paradigm Spine) и другие.

Одним представителем данной группыявляется имплант DIAM американского производителя Medtronik. Представляетсобой имплант в форме буквы «Н», состоящий из силиконового ядра, покрытоготефлоновой оболочкой, имеющей две нити для фиксации к выше- инижележащемуостистымотросткам,которые,помимодополнительнойстабильности, ограничивают сгибание и ротационные движения. Его установкапроизводится после резекции межостистой связки с сохранением надостистой прикомпрессиипозвоночникаимпланта,чтонаподобиеприводитклигаментотаксиса,растяжениюувеличениюзаднихэлементовмежпозвонковыхотверстий и ширины позвоночного канала, но не вызывает изменениясагиттального баланса [87][111][102].