Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 6

При проведении вмешательств на поясничном отделе восновном применяется положение пациента на животе. На стандартномоперационном столе это приводит к резкому повышению пикового дыхательногодавления, снижению динамической легочной податливости, а также резкомуповышениювнутрибрюшногодавления,чтоспособствуетувеличениюинтраоперационной кровопотери [175]. Следовательно, позиция пациента на30операционном столе, при которой живот остается свободным, являетсяпредпочтительной.В литературе существует множество работ, в которых проводится сравнениеразличных консервативных, хирургических методов, а также этих методов друг сдругом (консервативных и хирургических).В терапии заболеваний поясничного отдела позвоночника среди пациентов иповышенным ИМТ крайне важно проводить коррекцию массы тела.

Одной изважнейших составляющих является обучение пациентов к здоровому образужизни и способам похудения, снижение факторов риска и профилактикаобострений[125][9][252].Помимоэтого,необходимоучитыватьтакиемодифицируемые факторы риска, как курение, прием алкогольных напитков,недостаток сна [287].

Снижение массы тела также ведет к снижению рискаразвития дегенеративных заболеваний позвоночника [285]. В США проведенокрупное исследование, посвященное изменениям массы тела пациентов послеоперативного лечения. Когорта из 7303 больных разделена на 3 группы взависимости от ИМТ (<30, 30-39 и более 40), среди которых проводился анализдинамики массы тела в течение 2 лет после вмешательства. За период наблюденияснижение массы тела составило от 11,1% до 21,1%, причем более в группе сожирением и морбидным ожирением [130].

Интересно, что в предоперационномпериоде снижение веса встречалось значительно реже, чем в послеоперационном.Вероятно, это связано с повышением активности пациентов, а также изменениямив артериальном давлении, липидном спектре и гликированном гемоглобине, втечении сахарного диабета [130].Неотъемлемой частью терапии болевого синдрома в спине с корешковымсиндромомявляетсяназначениепрепаратов (НПВП) длянестероидныхуменьшенияпротивовоспалительныхболевого синдромаи подавлениявоспалительных процессов [9][252][52].

Анализ 11237 пациентов показалэффективность НПВП по сравнению с плацебо, причем эффективностьпрепаратов при остром болевом синдроме идентична, но в группе селективныхблокаторов ЦОГ-2 значительно ниже уровень осложнений [226]. Помимо этого,31применяютсямиорелаксантыдлярасслаблениянапряженныхмышц,физиотерапевтические процедуры: УФО, электрофорез, фонофорез, массаж,грязевые аппликации, диадинамические токи и другие, мануальная терапия,иглорефлексотерапия[66][252][52].Проведенноекомплексноелечение(иглорефлексотерапия, нейромышечная терапия, лечебный массаж) помогаетснизить болевой синдром, улучшить регресс неврологической симптоматики[3][67].Выполнен ряд исследований, посвященный сравнению различных методовконсервативной терапии.

Комплекс упражнений, направленный на укреплениемышц разгибателей спины, показал свою эффективность по сравнению сконтрольной группой. Данные упражнения развивают структурную целостностьпоясничного отдела позвоночника, увеличивает нагрузку на мышечную ткань иулучшает метаболизм в данной области [182]. Также изучен комплексупражнений, направленный на стабилизацию мышц поясничного отделапозвоночника.

Отмечен их положительный эффект, но он не превосходил эффектот обычных физических упражнений [249]. Физические аэробные упражнения иупражнения для растяжки показали эффективность по сравнению с контрольнойгруппой без активности, причем различные тренировочные комплексы имелиодинаковый эффект по купированию болевого синдрома [272]. Помимо этого, влечении прибегают к мануальной терапии с укрепляющими упражнениями ифлексионно-дистракционноймобилизациипозвоночника,чтопосвоемуклиническому эффекту аналогично назначению НПВП как в ближайших, так вотдаленных результатах [90]. Экстензионные упражнения применяются в леченииболи в спине, причем в исследовании оказались более эффективными, чемстандартная ЛФК [91].

При сравнении стандартных физиотерапевтическихметодов с интенсивными групповыми занятиями не было выявлено клиническизначимой разницы, потому предпочтение отдают физиотерапии [227].С временным успехом применяются трансфораминальные эпидуральныеблокады в пояснично-крестцовом отделе при корешковом синдроме, причем в32группах пациентов с нормальной массой тела и ожирением эффект одинаков[183].Применениетранскутаннойэлектромиостимуляциипоказалобыстроекупирование болевого синдрома, причем более выраженное при использованиивысокихчастот(длительныйэффектприэтомнедостигается)[212].Иглорефлексотерапия оказалась эффективна в терапии боли в спине, но всравнении с иными консервативными методами эффект слабее, в силу чегорекомендовано применять данный метод в качестве адъювантного [78].При болевом синдроме в нижней части спины с иррадиацией в нижнейконечности (или без нее) тракционная терапия малоэффективна [115].Альтернативой оперативному вмешательству считают нуклеопластику ивнутридисковуюэлектротермическуютерапию,ноихэффектвесьмакратковременный и довольно быстро возникают новые обострения [55][282].

Присравнении нуклеопластики с ДЭ отмечен быстрый клинический эффект операции,эффект же первого метода развивался постепенно и не достигал такихпоказателей [72].К примеру, в известном исследовании SPORT, проведенном в США ивключившем 1244 пациента, в котором проводили сравнение оперативноголечениясимптоматическихгрыжпоясничногоотделапозвоночникасконсервативным, выявили следующее: в обеих группах отмечено купированиеболевого корешкового синдрома, но в оперативной группе результат достигнутзначительно быстрее, а также отмечены лучшие показатели в функциональнойактивности, уровне болевого синдрома [281]. Через 2 года в группе оперативноголечения все параметры были положительнее [279].

Спустя 8 лет при анализе техже пациентов отмечено превосходство оперативной методики по уровнюболевого синдрома, активности пациентов и их удовлетворенности лечением[152]. Другая группа ученых сравнила оперативное лечение с консервативнымпри лечении 283 пациентов и пришли к выводу, что операция значительноускоряет лечебный эффект, а часть пациентов из группы консервативного лечениярано или поздно также оперированы [208].

При сравнении хирургического и33консервативного метода лечения стенозов поясничного отдела позвоночникавыявлено преимущество оперативной техники по интенсивности болевогосиндрома и уровню функциональной активности в период после 4 лет [280].Также проведено сравнение традиционных открытых оперативных методик смалоинвазивными и показано, что продолжительность пребывания в стационаре,частота осложнений, уровень кровопотери и стоимость лечения ниже во второйгруппе [178].При анализе 1171 пациента, которые были разделены на 3 группы по уровнюобразования, выявлено, что при консервативном лечении уровень образованияиграет важную роль для достижения лучших результатов, в то время как прихирургических вмешательствах данная взаимосвязь не выявлена [198].Одной из перспективных методик лечения является применение PRP(плазмы,обогащеннойисследованияитромбоцитами).клиническиеВиспытания,настоящееввремяпроводятсякоторых отмеченотличныйтерапевтический потенциал.

Тромбоциты высвобождают около 1500 тысячразличных веществ, среди которых факторы роста, ответственные за запускрепаративных процессов,клеточногоматриксаспособствующиеизмененныхдисковвосстановлению[276].Кромеиинтеграциитого,началисьисследования так называемой пролотерапии, что подразумевает введениерегенераторных препаратов, но достоверных данных на данном этапе нет [104]. ВЯпонии провели исследование, в ходе которого 9 пациентам в дегенеративноизмененныеМПДмезенхимальнымивведеныживыестромальнымиклеткиклеткамиМПД,костногокультивированныемозга.Имплантацияоказалась безопасной и привела к торможению процесса дегенерации, а такженезначительному терапевтическому эффекту [190].

26 пациентам в поврежденныеМПД вводили концентрат из костного мозга под контролем рентгеновскойустановки. 92% (24 человека) избежали операции в течение 1 года, 80% (21человек) в течение 2 лет, у 8 из которых на МРТ отмечена положительнаядинамика [206].34Такжепроводятсяклиническиеисследованиявысокомолекулярногоколлагенового геля. Его применяют для лечения дефектов фиброзного кольца, чточерез 18 недель приостанавливает прогрессию дегенеративных изменений. Гельнаполняется фибробластами, начинается ремоделирование в фиброзную «шапку»,которая связывает края дефекта и частично его восстанавливает.

Согласноданным МРТ, гистологическим и биомеханическим оценкам, увеличиваласьгидратация дисков, насыщение пульпозного ядра жидкостью и сохраняласьгидравлическая функция (возвращалось до 73% вещества пульпозного ядра) [121].Вопределениитактикилеченияпациентовсдегенеративнымизаболеваниями поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромомключевой является корреляция между клинической картиной и выявленными вовремяинструментальныхметодовобследованияявлениямикомпрессиинейрососудистых образований, а также отсутствием эффекта от консервативноголечения [14][22][36][38][63][171][265].

Хирургическое вмешательство не можетбыть обосновано исключительно обнаруженными на МРТ дегенеративнымиизменениями [59][101]. В популяции старше 60 лет в 90% случаев на МРТвыявляются дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника иявляются нормальным процессом старения, причем протекающим асимптомно,что также следует учитывать при лечении [15][89].

Наилучшие результатыхирургического лечения отмечены среди пациентов, среди которых с моментадебюта заболевания прошло не более 2 лет [210].Характер компрессионных факторов и варианты их сочетаний определяютметод и объем оперативного вмешательства [6][22][61]. Задачей оперативноговмешательства является прямая либо опосредованная декомпрессия невральныхструктур позвоночного канала [54]. Ламинэктомия, декомпрессия невральныхструктур,транспедикулярнаяфиксациясформированиеммежтеловогоспондилодеза при помощи межтеловых кейджей на протяжении длительноговремени являлась стандартом лечения дегенеративных заболеваний поясничногоотдела позвоночника, хотя в наши дни все менее применимы в связи с объемом итяжестью вмешательства, а также высокой стоимостью. При этом открытая35ламинэктомия имеет ряд недостатков перед малоинвазивной, т.к. в отдаленномпериоде различий в результатах не выявлено, а количество осложнений приоткрытых вмешательствах больше [21][26][81].