Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 3

В исследовании 1816немцев отмечено влияние массы тела на частоту развития грыжевых выпячиванийМПД и сужение дискового пространства [237]. Shiri et al. провели метаанализ 26работ с 1966 по 2013 гг., в ходе которого отметили влияние избыточной массытела и ожирения на частоту развития поясничного корешкового синдрома [245]. C1973 по 2007 гг. были обследованы 178818 пациентов старше 20 лет и былоустановлено, что БНС чаще встречается среди пациентов с избыточной массойтела и ожирением, среди старшей возрастной группы и женщин [120]. Анализболи в нижней части спины (БНС), включивший 5 исследований на данную тему,показал, что риск развития БНС в два раза выше среди пациентов с повышеннымИМТ и избыточной массой тела. При исследовании развития дегенеративныхизменений в позвоночнике среди 975 пациентов выявлено наличие подобныхизменений в поясничном отделе у 69% мужчин и 76% женщин, а также тесную16взаимосвязь возраста и избыточной массы тела с частотой данных изменений[261].

В обширном исследовании, проведенном Heliovaara, было показано, чтосреди мужчин риск образования грыжи диска в поясничном отделе возрасталдаже при ИМТ более 22 кг/м2, увеличиваясь до 29,9 кг/м2. В исследовании Liukeet al. увеличение риска дегенеративных изменений поясничного отдела былообнаруженоприИМТот24до 24,9кг/м2[174].УченыеизКитаяпроанализировали 5 работ, в которые вошли 1749 случаев дегенеративныхзаболеваний позвоночника и сделали вывод, что избыточная масса тела являетсяфактором риска [285]. Весьма занятные данные были показаны в ходе программисследования 42116 индивидуумов старше 50 лет в 9 странах: Китае, Гане, Индии,Мексике, России, ЮАР, Финляндии, Польше и Испании. По результатам сделанвывод о взаимосвязи избыточной массы тела с развитием дегенеративныхизменений в пояснице и появлением боли в спине, но авторы указали навозможное влияние географических особенностей, т.к.

в четырех из девяти странвзаимосвязь выявлена не была [159]. Из общей популяции в случайном порядкебыли отобраны 2510 человек в возрасте от 14 до 90 лет, из которых 67,1% неотмечали эпизодов боли в спине, 20,2% отмечали хроническую боль, а еще 3,3%отметили боль такой интенсивности, что были вынуждены уходить набольничный.

Среди этих людей выявлен модифицируемый фактор риска развитияболи в спине: избыточная масса тела [123]. Несколько иные данные приводитгруппа исследователей из Финляндии, которая изучила 1224 персоны в возрастеот 24 до 39 лет. В выводах указано, что абдоминальное ожирение влияет начастоту развития болевого синдрома в пояснице с иррадиацией в нижниеконечности, но не коррелирует с неспецифической болью в спине [244].В ходе обследования 956 пациентов отмечено, что в группе старше 65 летчастота оперативных вмешательства на поясничном отделе позвоночника растет сувеличением ИМТ [273].Также большое количество авторов в своих исследованиях указывают наотсутствие влияния избыточной массы тела на дегенерацию позвоночника, начастотуосложненийирезультатылечения.Так,исследование198617совершеннолетних финских людей показало, что избыточная масса тела иожирение не оказывают влияния на развитие корешкового синдрома, а вот БНС ввозрасте 16 лет является предпосылкой к появлению корешкового синдрома к 1820 годам [148].

При исследовании 190 пациентов, которым выполнялисьмалоинвазивные вмешательства оказалось, что ожирение не является факторомриска развития осложнений и не влияет на результаты проведенного лечения[201]. За 8 лет наблюдения после дискэктомии (ДЭ) отмечены 15% повторныхопераций, из которых 62% проведены по поводу рецидивов, причем курение,диабет, избыточная масса тела не явились факторами риска [169]. К такому жевыводу пришли ученые из Британии, изучившие 283 пациента [215].Наличие избыточной массы тела и ожирения практически всегда сопряжено ссопутствующимизаболеваниями,т.к.являетсяэндокринологическимзаболеванием и отчасти следствием гиподинамии.

Среди них: артериальнаягипертензия, различные виды кардиальной патологии и ишемическая болезньсердца, эндокринологические нарушения, нарушение толерантности к глюкозеили сахарный диабет, атеросклероз, дислипидемия, заболевания опорнодвигательного аппарата, нарушения репродуктивной функции, нарушениякоагуляции, заболевания щитовидной железы, синдром апноэ во сне и другиезаболевания [233][266][232][220]. В обзоре 89 научных трудов отмечено, что иизбыточная масса тела, и ожирение сопряжены с повышенной частотойсопутствующих заболеваний, особенно сахарным диабетом 2 типа, сердечнососудистыми заболеваниями и онкологическими процессами [122]. Ожирение Iстепени увеличивает риск развития СД 2 типа в 3 раза, II степени – в 5 раз и IIIстепени – в 10 раз [95]. Диабет в свою очередь является крайне серьезнымфактором риска развития осложнений в спинальной хирургии [98].

Высокаяраспространенность ожирения в совокупности с сопутствующими рискамизаболеваний делают эту проблему весьма важной для системы здравоохранения.Системноеожирение,повсемувидимому,вызываетхроническоевялотекущее системное воспаление, так же, как и атеросклероз [277][230]. Так,согласно рекомендациям кардиологов, ожирение является важным фактором18риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным некоторыхисследователей,они играют немалую рольв развитии дегенеративныхзаболеваний позвоночника. Более чем у 50% больных сердечно-сосудистымизаболеваниямивыявляетсягиперхолистеринемия,атакжеотмечаетсяповышенный уровень ИЛ-6 [230][118]. У людей с ожирением отмечаетсяповышение уровня сывороточных триглицеридов и липопротеинов низкойплотности, пониженный уровень липопротеинов высокой плотности.

Именнодислипидемия играет ключевую роль в развитии атеросклероза у индивидуумов сожирением. Считают, что повреждения сосудистого русла ведет к нарушениямкровоснабжения ткани МПД, которое в норме получает питание путем диффузиииз тела позвонка через замыкательные пластинки, что является зачастуюнедостаточным.Соответственно,атеросклерозопосредованноприводиткнарушению питания клеток диска, что может привести к дегенеративнымизменениям [233][243][135]. Kauppila et al. изучили и подтвердили связьдегенеративных изменений МПД с атеросклерозом путем проведения аутопсий,радиографииимагнитно-резонанснойаортографии[127].Несколькоисследований показали, что тяжесть стеноза парных поясничных или среднейкрестцовой артерий коррелирует с выраженностью дегенеративных изменений впояснице [141]. При обследовании 2727 медицинских сестер с выявленными накомпьютерной томографии или МРТ грыжами дисков выявлена взаимосвязьфакторов сердечно-сосудистых заболеваний с грыжами МПД [141].В норме МПД скудно кровоснабжается, что делает его крайне уязвимым ввиду низких регенераторных способностей [43].

Кровеносные сосуды появляютсяв только в патологически измененной ткани диска [135][180].Проведено множество исследований, в ходе которых ученые выявляливзаимосвязьразличныхбиохимическихпоказателейичастотуразвитиядегенеративных изменений позвоночника. Повышенные уровень в крови лептинаи С3 компонент системы комплемента также способствуют дегенерации дисков ипринимает участие в процессах реорганизации цитоскелета клеток пульпозногоядра, таким образом нарушая строение и структуру МПД [233][277].19Боль в пояснице, развивающаяся при дегенерации, приводит к гиподинамии,которая в свою очередь усугубляет течение всех сопутствующих болезней, чтоведет к еще большему увеличению массы тела. Образуется так называемый«замкнутый круг»: механическая нагрузка влияет на физиологию клетки, вызываякатаболическийответ,дегенерациювнеклеточногоматриксаипотерегидрофильных свойств [267].Генетический фактор в данной проблеме также широко изучается.

Согласнодвойным исследованиям, предположительный вклад генетических факторов вжировое депо тела от 70-80%, для БНС 30-46% и для ДДЗ поясницы 47-60%,указывает на значительное влияние генетических факторов в данной проблеме.Правомочно отметить, что эффект генетических факторов на связь массы тела сДДЗ более выражены в раннем периоде жизни. Интересно отметить, влияниенаследственности на скорость развития ДДЗ более выражено в молодом возрасте.Вопреки тому, что ожирение обычно считается фактором риска развития БНС,далеко не все поддерживают прямую связь между ожирением и БНС.Генетические факторы и условия окружающий среды в молодом возрастеявляются возможными факторами, влияющими на данную связь [105]. Анализ 4исследований показал большую распространенность БНС у близнецов сожирением, чем у близнецов с избыточной массой тела.

Вдобавок, одноисследование близнецов с недобором веса указывает на сниженную вероятностьразвития БНС, чем среди близнецов с нормальным ИМТ [105]. Videman et alотметили влияние полиморфизма витамина D на развитие дегенеративныхизменений в поясничном отделе позвоночника [268].Также один из модифицируемых факторов риска, курение, может приниматьучастие в данном процессе. Точный механизм до сих пор неизвестен, нопредположительно связан с питательными процессами фиброзного кольца иоксигенации, а также повышению внутридискового давления вследствие частогокашля [141].В обзоре литературы с 1990 по 2004 годы по следующим ключевым словам:ожирение, БНС, избыточная масса тела, ИМТ и остеоартрит показано отсутствие20четкой связи избыточной массы тела с БНС [188].

В связи с этим авторыуказывают на необходимость проведения дальнейших исследований.Ожирение предполагается как фактор высокого риска инфекционныхосложнений [204].При обследовании 800 пациентов, страдающих морбидным ожирением,выявлена высокая частота медицинских осложнений, инфекций мочевыводящихпутей, раневой инфекции и несостоятельности швов в течение первых 90 днейпосле оперативного лечения, а также большее число повторных обращений втечение первых 30 суток. Пациенты с избыточной массой тела показали такжеболее высокий риск осложнений, нежели пациенты группы с ожирением [213].Анализ 1455 пациентов с морбидным ожирением выявил в 2 раза более высокуючастоту осложнений, причем разного рода: сердечные, почечные, легочные,раневые [146].

Пациенты с избыточной массой тела и ожирением чаще страдалимногоуровневым поражением МПД [232]. Также при анализе 109 пациентов сожирением и 161 пациента с нормальной массой тела выявлены менееудовлетворительные результаты после операции в первой группе, а такжебольшую частоту осложнений (в основном раневые осложнения) [106]. Прианализе 57 работ с 2002 по 2012 годы отмечено, что факторами риска развитияинфекционных осложнений послеоперационных ран являются избыточная массатела, малая активность пациентов, продолжительность и сложность оперативноговмешательства, а также сахарный диабет [158].

25 работ показали схожиефакторы риска развития инфекционных осложнений: ожирение, СД2 типа,курение, артериальная гипертензия и инфекция мочеполовых путей [186].Результаты исследования 1235 пациентов аналогичны: в группе с ожирениемвыше частота инфекционных осложнений, рецидивов, а также хуже лечебныйэффект[222].Группойамериканскихученыхпроведенобширныйретроспективный анализ, в который вошли 31763 пациента, которым проеденыоперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника.