Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 2

Б.В. Петровского, кто внес вклад в написание данной работы.Отдельнаяблагодарностьсотрудникуинформационно-аналитическогоотдела НМИЦ гематологии Гемджяну Э.Г. за помощь в обработке иструктуризации материалов, а также за поддержку.11ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯВ настоящее время дегенеративные заболевания поясничного отделапозвоночникаявляютсяостройпроблемой.Вотечественнойлитературеприменительно к данной патологии часто используют термин «остеохондроз»[43][19][62]. К данному термину относят изменения в межпозвонковых дисках(МПД), дугоотростчатых суставах и связочном аппарате позвоночника, причемпроцессы с преимущественным поражением МПД составляют до 90% [69]. Спрогрессом дегенеративных изменений, МПД более не способны эффективноабсорбировать физиологичные нагрузки, нагружая тем самым прилежащие телапозвонков,чтоприводиткизменениямвзамыкательныхпластинках,формированию остеофитов и появлению микропереломов трабекул.

Нагрузкатакже ложится на фасеточный комплекс, в результате чего развивается артрозсуставов, их гипертрофия с возможной компрессией невральных структур.Трещины в фиброзном кольце, вызванные дегенеративными процессами,сливаются, нарушают структурное единство кольца, что делает возможнымгрыжевое выпячивание вещества пульпозного ядра. Причем повреждение кольцаначинается в средних слоях, после чего затрагивает наружные слои [270]. Данноесочетание процессов зачастую протекает бессимптомно, что подтверждаетсяогромнымколичествомпациентовсасимптомнымидегенеративнымиизменениями, но у части пациентов вызывает ассоциированные проявления [151].Считается, что каждый второй человек на планете, а по другим данным до80% населения, хотя бы раз в жизни испытывал боль в спине [43][30].

В связи свысокой статической и динамической нагрузкой болевой синдром в 75-80%случаев локализуется в пояснице [35]. Данным заболеваниям подверженыпредставители обоих полов, всех возрастных и социальных групп. Болевойсиндром в спине является самой частой причиной временной нетрудоспособности(до70%)срединаселенияпослепростуды[20][53][91][265].Годовая12распространенность боли в спине от 15 до 45%, в среднем около 30%. Даннаяпроблема встречается даже у детей школьного возраста и в 1,8-4,7% случаевсопровождается корешковым синдромом [16][41].

В США боль в спине являетсясамой распространенной причиной ограничения нагрузки у людей моложе 45 лет,второй по распространенности причиной посещений медицинских специалистов,пятой по распространенности причиной обращений в госпиталь и третьей пораспространенностипричинойхирургическихвмешательств[80].Такжеустановлено, что до 90% пациентов полностью восстанавливаются после первогоэпизода люмбоишиалгии, многие пациенты, испытывающие второе и третьеобострение, также отмечают быстрый регресс симптомов и только у 5–20%пациентов боль принимает хронический характер и обостряется до нескольких разв год, вследствие чего требуется хирургическое лечение [5][68][60][179]. Припроведении анализа томограмм поясничного отдела популяции из 5288 человек(26440 МПД) в 44,23% обнаружены дегенеративные изменения в позвоночнике, ав 14,18% выявлены грыжи МПД, причем наиболее часто поражаемый уровень L4L5 (56,09% для дегенеративных изменений, 26,08% для грыж), за которымследует сегмент L5-S1 (55,33% и 24,09% соответственно) [292][180].

Зачастуювстречаютсямногоуровневыепоражения,которыесопровождаютсясопутствующими патологиями поясничного отдела позвоночника в 77% случаев[49]. Именно грыжи МПД занимают первое место в структуре дегенеративнодистрофических заболеваний (ДДЗ), требующих хирургического лечения [18][47].Интересно, что размер грыжи и ее тип не связаны с выраженностью клиническихпроявлений радикулопатии [50][35].До сих пор среди ученых ведутся споры об этиологии и патогенезедегенеративных заболеваний позвоночника.

При этом отсутствует единое мнение,асуществуетмножестворазличныхтеорий,которыхпридерживаютсяспециалисты. Считают, что остеохондроз – полиэтиологическое ДДЗ [70][43].Чаще выделяют факторы, вероятно лежащие в основе данной патологии:инволютивныеизменения,механические,иммунные,травматические,сосудистые, инфекционные, гормональные, функциональные и наследственные13факторы, а также возраст, курение, тяжелый физический труд [235][257].

Однимиз факторов, который часто упоминается специалистами, является наличиеизбыточной массы тела и ожирения [233][221].Определяется оно при помощи универсального показателя – индекса массытела (ИМТ), который является частным массы тела человека в килограммах иквадрата роста человека в метрах, измеряется в кг/м 2. При этом показатель от 25до 30 кг/м2 является индикатором избыточной массы тела, выше 30 кг/м 2 ожирения, которое в свою очередь делится на степени 30-35 кг/м2 первой степени,35-40 кг/м2 второй степени (при наличии сопутствующей патологии считаетсяморбидным), выше 40 кг/м2 - 3 степени, или морбидное ожирение. В наши днипроблема ожирения стоит остро почти во всех странах мира, особенно вэкономическиразвитыхстранах,чтообусловленогиподинамиейинесоблюдением диеты.

Согласно данным ВОЗ и национального институтаздоровья, в США данная проблема достигла уровня эпидемии, около половинынаселения имеют избыточную массу тела, примерно треть населения страдаютожирением разной степени тяжести[150][266]. Мировые тенденции пораспространению ожирения пугают. Средний ИМТ среди мужчин увеличился с21,7 кг/м2 в 1975г. до 24,2 кг/м2 в 2014г., среди женщин с 22,1 кг/м2 в 1975г.

до24,4 кг/м2 в 2014г. Среднее увеличение ИМТ за десятилетие на 0,63 кг/м2 средимужчин и 0,59 кг/м2 среди женщин эквивалентно увеличению массы популяции всреднем на 1,5 кг за десятилетие. В 2014г. около 266 млн мужчин и 375 млн.женщин страдали ожирением, тогда как в 1975г.

около 34 млн мужчин и 71 млн.женщин; 58 млн. мужчин и 126 млн. женщин страдали тяжелым ожирением [96].Более того, если тенденции сохранятся, то к 2030 году около 57,8% взрослогонаселения планеты (3,3 млрд человек) могут иметь проблемы с избыточноймассой тела [150].1.2 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСЛОЖНЕНИЯКасательно этиологии развития дегенеративных процессов в позвоночникедо сих пор нет единого мнения. Бытует множество различных теорий, согласно14которымпоразличнымпричинамразвиваетсяостеохондроз.Развитиенепосредственно корешкового болевого синдрома обусловлены несколькимифакторами: механическим – сдавление грыжей невральных структур, сосудистым– нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в корешке, воспалительным –контакт вещества пульпозного ядра с тканью корешка, что вызывает воспаление[34].Yan Li и соавт. изучал взаимосвязь влияния факторов риска, нуклеотидногополиморфизма и магнитно-резонансные признаки в группе 2943 добровольцев сцелью классификации различных фенотипов дегенеративных изменений МПД.

Поитогамвыделеныдвегруппы:средипервыхотмечаютсяизменениязамыкательных пластинок, протрузии или пролапсы верхних поясничных МПД ипотеря интенсивности сигнала на магнитно-резонансное томографии (МРТ),которые, вероятно, появляются вследствие отклонений в развитии ткани диска.Во второй группе дегенеративные изменения поражают нижние сегментыпоясничного отдела, выявляются с возрастом и зачастую связаны с ИМТ [170].Важную роль могут играть анатомические особенности позвоночника иприлежащих образований.

Группа ученых из Канады провела сравнительныйанализ позвоночников человека, шимпанзе и орангутанов и заключила, что ДДЗМПД подвержены те индивиды, форма позвонков которых наиболее близка кприматам, тем самым наименее приспособлены к прямохождению [211]. Также влитературе описаны случаи развития грыж МПД по причине врожденныханомалий развития позвонков, в частности S1 позвонка в виде его неполногосращения [82]. В развитии ДДЗ в поясничном отделе вносят свой вкладособенности дугоотростчатых суставов.

При сравнении 91 здорового человека с91 с дегенеративными изменениями учеными выявлено, что сагиттализациятропизма фасеток является фактором риска [173]. в нейтральном положениитропизмфасеток неиграетважную роль и невызываетувеличениявнутридискового давления. Но при движении наклон фасетки до 60 0 вызываетсрезающие кпереди силы, что делает данный сегмент наиболее уязвимым длядегенеративных заболеваний. [155]15Отдельное место отводится состоянию мышечной ткани спины, а именностабилизаторовпозвоночника.Припроведениииммуногистохимическогоисследования образцов многораздельных мышц, полученных во время операций упациентов с грыжами дисков L4-L5, выявлено, что на стороне пораженияструктурные нарушения (а именно атрофия) выражены значительнее, чем сконтрлатеральной стороны [51].В частности, идут споры между специалистами по поводу роли избыточноймассы тела и повышенных механических нагрузок в данной проблеме.

Считается,что повышенные нагрузки ведут к увеличению внутридискового давления исрезающих сил в поясничном отделе, что предрасполагает к дегенеративнымизменениям [251]. Также предполагается роль ожирения в данной проблеме [284].Полагают, что ожирение по мужскому типу может объяснить повышеннуюнагрузку на поясничный отдел позвоночника, в то время как женский типподразумевает отложения жировой ткани в области бедер и ягодиц, потому менеенагружает поясницу [257].Так, при анализе результатов осмотров 829791 подростков, прошедшихобследования в военкоматах с 1998 по 2013 гг., выявлена статистически значимаясвязь повышенного ИМТ с частотой развития БНС [131].