Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 9

Пациенты проходилиобследования и лечение в условиях отделения хирургии позвоночника РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского,возглавляемогодоктороммедицинскихнаук,профессором Аганесовым А.Г.Критерии включения в исследование: пребывание на лечении в период сиюня 2014 по июнь 2017 года, доказанный клинически и инструментально припомощи МРТ корешковый синдром на фоне грыжи МПД в поясничном отделепозвоночника на одном уровне, сопутствующее ожирение или наличиеизбыточной массы тела.

В данной когорте пациентов часто выявляютсямногоуровневые поражения, которые в исследование не включены. Другиедегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника иих комбинации также не исследовались, но включались пациенты, клиническаякартина которых была вызвана именно грыжей МПД на одном уровне, часто всочетании с признаками дегенеративных изменений смежных сегментов.Противопоказаниями к проведению вмешательства явились: хроническиезаболевания в стадии декомпенсации, острые инфекционные и вирусныезаболевания.Пациентам обеих групп разъяснялись особенности выполнения оперативныхметодов (в классическом варианте и с применением межостистой динамическойстабилизации), после чего вариант вмешательства выбирался непосредственнопациентом. В зависимости от выполненной операции пациенты были разделены45на две группы. В первую группу вошли 60 пациентов, страдающих избыточноймассой тела, которым была проведена классическая МДЭ по Caspar по причинегрыжи МПД на одном уровне; во вторую группу вошли также 60 пациентов ссопутствующей патологией, но МДЭ по Caspar на одном уровне была дополненаустановкой межостистых динамических имплантов «DIAM».2.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВВсе пациенты проходили лечение в условиях одного отделения, теми жеоперационными бригадами, а также при применении одних инструментов.По полу и возрасту состав оказался следующим (табл.

1). Основная массапациентов в обеих группах (95% и 88,5% соответственно) находилась втрудоспособном возрасте, а именно от 20 до 60 лет. В обеих исследуемых группахпреобладали женщины: 60% в первой и 53% во второй. Возрастной состав группоказывается практически идентичным.Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрастуВозраст 1 группа2 группа(лет)Жен.Муж.Жен.Муж.<20001 (2%)020-3515 (25%)9 (15%)10 (17%)10 (17%)36-6019 (32%)14 (23%)17 (28,4%)16 (27%)60-752 (3%)1 (2%)4 (6,7%)2 (3%)Всего26 (60%)24 (40%)32 (53%)28 (47%)60 (100%)60 (100%)Пациенты обеих групп страдали избыточноймассой тела или ожирением.Распределение пациентов в зависимости от выраженности избыточной массы втаблице 2. Большая часть пациентов обеих групп, а именно 51,6% первой группыи 48,4% второй, страдали ожирением 1 степени.

Избыточная масса тела выявлена46в 21,7% и 28,3%, соответственно. Ожирением 2 степени страдали 16,4% и 16,7%, аморбидным ожирением 8,3% и 6,5%, соответственно. Согласно данным, по ИМТгруппы пациентов практически идентичны.Таблица 2. Распределение пациентов по ИМТ.Индекс массы тела (кг/м2)Группа 1Группа 225-29,9 (избыточная масса тела)13 (21,7%)17 (28,3%)30-34,9 (ожирение 1 ст.)31 (51,6%)29 (48,4%)35-39,9 (ожирение 2 ст.)11 (16,4%)10 (16,7%)>40 (морбидное ожирение)5 (8,3%)4 (6,6%)Всего60 (100%)60 (100%)Основной жалобой при обращении пациентов в клинику была острая боль впоясничной области, иррадиирущая в одну или обе нижние конечности различнойлокализациииинтенсивности.Предоперационныйосмотрвыявилневрологический дефицит у части пациентов: области снижения (в отдельныхслучаях повышения) чувствительности, парезы мышц нижних конечностей взависимости от уровня пораженного сегмента.

Все они были консультированыневрологомдовмешательства.Немногочисленныепациентынамоментпоступления жалоб на боль не отмечали на фоне длительно проводимогоконсервативного лечения, таким образом операция была проведена в периодремиссии. В связи с исследованием динамики болевого синдрома в спине инижних конечностях, а также функциональной активности, выработаны критерииоценки жалоб обследуемых. Характеристика жалоб в таблице 3.Таблица 3.

Жалобы при обращенииВедущая жалобаГруппа1Группа2Основная боль в области поясницы16 (26,7%)18 (30%)Равные боли в пояснице и нижних31 (51,8%)28 (46,7%)13 (21,7%)12 (20%)конечностяхОсновная боль в нижних конечностях47Жалоб на боли не предъявляет02 (3,3%)Всего60 (100%)60 (100%)Таким образом, основной жалобой на момент обращения явилась боль вобласти поясницы с иррадиацией в нижние конечности: 51,8% и 46,7%,соответственно. Несколько реже пациенты отмечали изолированную люмбалгию:26,7% и 30%, соответственно. У этих пациентов корешковый синдром проявлялсяв виде снижения мышечной силы, чувствительности в нижних конечностях.Большая часть пациентов приходит к хирургическому лечению даннойпроблемы после длительных и многократных консервативных процедур иметодов лечения.

Зачастую консервативное лечение становится неэффективнымили же приводит к кратковременному улучшению. Далее, как заключительныйметод лечения, выполняется оперативное вмешательство. В наше исследованиевошли пациенты с различными периодами предоперационного консервативноголечения (табл. 4).Таблица 4. Длительность консервативного лечения.Длительность предоперационногоГруппа 1Группа2Лечение отсутствовало9 (15%)7 (11,7%)До 6 месяцев13 (21,7%)16лечения(26,7%)От 6 месяцев до 1 года26 (43,4%)23(38,4%)От 1 года до 3 лет10 (16,7%)11(18,4%)Более 3 лет2 (3,2%)3 (4,8%)Всего60 (100%)60 (100%)В обеих группах период предоперационного лечения менее года: по 65%наблюдений в обеих группах, при этом более 1 года лечение получали 20%48первой группы и 23% второй. В анализ вошел период активного лечения припомощи общепризнанных методов консервативной терапии.Исходя их полученных данных, исследуемые группы по клиническим ианамнестическим данным сопоставимы и могут быть использованы в работе.2.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛАПОЗВОНОЧНИКАВо время работы применялись следующие инструментальные методыисследования: рентгенография поясничного отдела позвоночникав двухпроекциях, а также функциональная рентгенография, МРТ и компьютернаятомография поясничного отдела позвоночника.2.2.1 РЕНТГЕНОГРАФИЯСтандартнаярентгенографияпояснично-крестцовогоотдела,атакжефункциональная рентгенография являются наиболее распространенными иудобными методами визуализации костных структур.

Анализируя результатыданных исследований, можно судить о наличии дегенеративно-дистрофическихизменений, о наличии нестабильности ПДС, аномалий развития. Обзорнаярентгенографияпояснично-крестцовогоотделапозвоночникавыполняласьпациентом обеих групп в качестве предоперационного обследования, а такженепосредственно после вмешательства, через 6 недель, 6 месяцев с моменталечения.Функциональныеисследованиятакжевходиливпереченьпредоперационного обследования, далее выполнялись через 6 недель, 6 и 24месяца с момента операции. Исследование производилось со стандартногорасстояния в 1 метр в прямой и боковой проекциях; функциональныерентгенограммы выполнялись в боковой проекции при максимальных сгибании и49разгибании в поясничном отделе позвоночника.

При обследовании былиспользован аппарата Siemens Axion Iconos R200. При выявлении аномалийразвития или посттравматических изменений пораженного сегмента пациентыисключались из работы.Результаты рентгенографических исследований.При анализе полученных изображений фиксировались признаки ДДЗпояснично-крестцовогоотделапозвоночника,аименно:сглаженностьпоясничного лордоза, склероз замыкательных пластинок, спондилоартроз,краевыеостеофитытелпозвонков,снижениевысотымежпозвонковогопространства, спондилолистез, нестабильность ПДС. Результаты приведены втаблице 5.Таблица 5.

Результаты рентгенографии.Признаки дегенеративных измененийГруппа 1Группа 2Выпрямление поясничного лордоза4745(78,5%)(75,1%)3137(51,8%)(61,8%)Склероз замыкательных пластинокСпондилоартроз2324 (40%)(38,4%)Остеофиты тел позвонков1715 (25%)(28,4%)Снижение высоты МПД4446(73,5%)(76,8%)Спондилолистез 1 ст.01 (1,6%)Нестабильность ПДС7 (11,7%)6 (10%)Сглаженность поясничного лордоза выявлена у 78,5% пациентов первойгруппы, 75,1% второй; склероз концевых пластинок у 51,8% и 61,8%соответственно, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов у 38,4% и40%соответственно,краевыеостеофитывыявленыу28,4%и25%50соответственно, снижение высоты МПД у 73,5% и 76,8% соответственно, а такжевыявлен один случай (1,6%) стабильного спондилолистеза 1 степени во второйгруппе.Стоит отметить, что основная масса обследуемых заключала в себекомбинациисовокупностирентгенологическихрентгенологическихпризнаковпризнаковДДЗ.Такимобразом,дегенеративныхпоизмененийпациенты обеих групп схожи.Проводился анализ высоты межпозвонкового пространства пораженногоПДС как в предоперационном периоде, так и в периоде послеоперационногонаблюдения.Измерениявыполнялись в миллиметрах.Данныйпараметризмерялся в трех точках: переднем, среднем и заднем отделах межпозвонковогопространства, для чего опускались перпендикуляры от переднего, заднего отделови геометрического центра замыкательной пластинки верхнего позвонка кплоскости замыкательной пластинки нижнего позвонка.

(Рис. 1).Рисунок 1. Анализ высоты межпозвонкового пространства.На схеме высоты межпозвонкового пространства условно обозначеныбуквами A в переднем, B в среднем и С в заднем отделах. Анализировалосьотношение данных значений в предоперационном и послеоперационномпериодах. Буквой H обозначено межпозвонковое корешковое отверстие, котороетакже измерялось в пред-и послеоперационном периодах, буквой Q угол Кобба.Для коррекции погрешности измерений, связанных с возможным различием в51расстоянияхот(корригирующийизлучателядокоэффициент),позвоночника,котораявведенарассчитываласьпеременнаякакХотношениедиагонали одного из позвонков в предоперационном периоде к той же прямой, нов послеоперационном периоде (Хдоопер. /Хпослеопер.=Х).На функциональных рентгенограммах первостепенно оценивалось наличиепередне-задней нестабильности ПДС, признаками которой являлось смещениетела одного позвонка относительно другого в крайних позициях сгибания иразгибания (Рис.