Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника), страница 8

Устройство IntraSpine французскогопроизводителя изготовлен также из силикона, покрытого оболочкой изполиэстера и также обладает нитью для фиксации к остистым отросткам.Конструкция обладает формой межостистого пространства, а передняя ее частьподходит к междужковой области. Соответственно установка проводится болеевентрально по сравнению с другими имплантами. Coflex (Paradigm Spine)является титановым устройством U-образной формы, который имплантируется вмежостистой пространство при резекции межостистой и надостистой связок.

Онотличается большей ригидностью и обширной зоной контакта с костной тканью.При исследовании на препаратах позвоночника четырех межостистых имплантов(Inspace, Synthes; X-Stop, Medtronic; Wallis, Zimmer; and Diam, Medtronic)отмечено, что увеличивается высота межпозвонкового отверстия и пространства вположении разгибания. В положении сгибания и нейтральном положении X-Stopи Inspace также вызывали увеличение пространств в отличие от DIAM и Wallis,т.к.

эти устройства обладают нитями для фиксации к остистым отросткам выше- инижележащего позвонков [132][128]. Имплантация DIAM вызывает тенденцию кнезначительному локальному кифозу в нейтральной позиции и перемещениюцентра ротации кпереди, что благоприятно влияет на симптомы заболевания, атакже авторы рекомендуют сохранение надостистой связки и применение40фиксирующих нитей [79]. DIAM приостанавливает повреждения и дегенерациюМПД и межостистых связок, увеличивает диаметр межпозвонковых отверстий ипозвоночногоканала,позволяетперестроитьсясуставнымповерхностямфасеточных суставов и восстановить конгруэнтность [250][177].

Данная категорияимплантов не приводит к снижению объема движений в смежных сегментах[132][128][124].Импланты,необладающиевозможностьюфиксациикприлежащим остистым отросткам, несколько увеличивают объем движений всмежных сегментах, что, вероятно, ведет к развитию изменений в этих сегментах[128].Анализ 1315 пациентов, которым была проведена установка межостистогодинамического устройства DIAM, показал 97,5% регресс или значительноеослабление симптомов и показал эффективность и безопасность метода[111][236]. С увеличением массы тела влияние межостистых динамическихимплантов DIAM становится более выраженным [58].Группа ученых провела систематический обзор литературы, посвященнойимплантации межостистых устройств при нейрогенной перемежающей хромоте, вкоторый вошли 11 работ на 563 случаях и пришли к выводу о необходимостидальнейшихисследованийдлябольшейдостоверности[193].Уровеньосложнений при установке межостистых устройств колеблется от 0 до 32,3%,причем ни одно осложнений не влияло на конечный результат лечения по данныманализа 20 научных трудов [168].Присравнениимежостистыхдинамическихимплантовссистемойтранспедикулярной фиксации отмечено, что межостистые устройства являютсяадекватнойальтернативой[40][56][119][192].ТакжеТПФпримежостистыеодностороннейимпланты–ламинотомииэффективнаяималоинвазивная методика лечения пациентов со стенозом и дегенеративнымизаболеваниямиМПДвсравнениисклассическоймикрохирургическойдекомпрессией из заднего доступа [214].

Группой ученых из Кореи проведеносравнениемежтеловогоспондилодезапристенозах,дегенеративныхспондилолистезах и грыжах МПД в двух вариантах: с транспедикулярной41фиксацией и применением межостистых устройств. По итогам применениемежостистых имплантов оказалось преимущественным, т.к. меньше длительностьвмешательства, уровень послеоперационной боли и кровопотеря, хотя по шкалеВАШ и Освестри эффект идентичен [154]. При МДЭ по поводу грыж МПД всочетании с имплантацией межостистых фиксаторов отмечается больший регрессболевого синдрома, чем без имплантации, что связано с профилактикой развитияфасеточногосиндрома,которыйможетразвиватьсянафонесужениямежпозвонкового пространства и увеличения нагрузки на дугоотростчатыесуставы [48]. Так, в анализе 100 пациентов, которым выполнена МДЭ и 50 изкоторых операция дополнена установкой межостистого фиксатора, отмеченылучшие клинические результаты по сравнению с группой без фиксаторов [84].Анализ 146 пациентов, 75 из которых выполнена ДЭ с установкой DIAM, а 71стандартная ДЭ показал, что в первой группе через 24 месяца отмечены лучшиерезультаты по интенсивности боли в спине [160].

Аналогичные данные полученыучеными, сравнившими 47 пациентов, пролеченных традиционной МДЭ, с 45пациентами, которым МДЭ дополнили установкой межостистых имплантов [113].По данным ученых, после выполнения ДЭ установка DIAM приводит кстабилизации сегмента и снижении увеличенного объема движений вследствиевмешательства [209].Анализ лечения 237 пациентов показал, что при ИМТ выше 25 кг/м2увеличивается риск развития синдрома смежного уровня [275]. В мировойлитературе есть работы, посвященные имплантации межостистых динамическихимплантов, в частности DIAM, на смежных от протяженной фиксации уровняхдля снижения вероятности развития синдрома смежного уровня [111].

Присравнительном анализе двух групп пациентов (42 случаев протяженнойстабилизации,41случайпротяженнойстабилизациисприменениеммежостистого импланта) выявлено, что образуется зона динамической разгрузки,тем самым снижается частота развития синдрома смежного уровня [176]. Другиеученые на протяжении двух лет наблюдали за пациентами, которые былиоперированы двумя методами: PLIF и гибридная операция по транспедикулярной42фиксации с установкой DIAM для предотвращения синдрома смежного уровня.По их данным в 48% отмечаются проблемы в первой группе и в 24% во второй, изчего авторы делают вывод о преимуществах данного метода [165]. Исследователисоветуют для предотвращения синдрома смежного уровня как можно тщательнеесохранить задний опорный комплекс.

[172] DIAM является весьма удобным иэффективным устройством при проведении оперативных вмешательств по поводуразличных заболеваний позвоночника [259].Существует группа межостистых устройств, разработанных для созданияартродеза. К ним относятся: Aileron (Life Spine), Affix (NuVasive), PrimaLOK(OsteoMed), Spire (Medtronic) и другие. Но в мировой литературе по поводуприменения данных имплантов ведутся неоднозначные дискуссии.

Считается, чтопри их установке недостаточно ограничиваются боковые сгибания, осеваяротация, в отличие от применения транспедикулярных винтов [119].Существует ряд работ, указывающих на наиболее часто встречаемыеосложнения при имплантации межостистых фиксаторов. При наличии у пациентаостеопороза или нарушении методики установки импланта возможно вызватьперелом остистого отростка, что чаще всего лечится консервативно, но можетпотребовать ревизионного вмешательства [283][236].Также надо отметить устройства для динамической транспедикулярнойфиксации такие как Dynesys (Zimmer Spine) и Stabilimax NZ (Applied SpineTechnologies), которые состоят из винтов и подвижных спейсеров из полиуретана,окружающих тонкий полиэтиленовый стержень. После установки данная системавызывает тянущие и сжимающие силы, которые приводят к стабилизациисегмента без создания блока.

Но для установки системы требуется обширныйдоступ, а также область их применения крайне ограничена и обсуждаема по сейдень, потому имплант не особо популярен [253][167].В последнее время уделяют много внимания технологиям быстроговосстановления после оперативного вмешательства, что позволяет повыситьбезопасность операций, снизить риск осложнений, сократить сроки пребывания встационаре[65][46][64].Иногдапослеоперативноговмешательствадля43ускорениявосстановленияпроводятэпидуральныеинъекциистероидныхпрепаратов (метилпреднизолон), что показало хороший эффект и не вызвалопобочных эффектов [218].В послеоперационном периоде пациентам с ожирением необходимо уделятьбольше внимания в плане обезболивающей терапии, чем с нормально массойтела. Например, при операциях на шейном отделе применение анальгетиков неизменяется при сравнении двух групп [195].

Иначе обстоят дела с поясничнымотделом. При ожирении повышается риск развития дыхательных осложнений иобструкции дыхательных путей после введения опиоидных анальгетиков, в связис чем предпочтительно применение мультимодальной обезболивающей терапии(опиоиды, местная анестезия, НПВП, адъюванты типа парацетамола илитрамадола) [77].Количествопациентов,страдающихДДЗпозвоночникапостоянноувеличивается, также, как и количество страдающих от избыточной массы тела иожирения, что в свою очередь усугубляет течение заболеваний позвоночника иприводит к худшим результатам.

В данной группе пациенты значительно чащеподвержены как интра-, так и послеоперационным осложнениям, что делаетпроцесс лечения более сложным, многокомпонентным, длительным, а значит идорогостоящим. В отдаленном периоде отмечается худший клинический эффекткак всех видов терапии: как консервативной, так и оперативной, что заставляетпациентов обращаться за помощью вновь и вновь, при этом находясь вположениигиподинамиииограниченияработоспособности.Учитываяприведенные факты, а также большую частоту рецидивов и отсутствие решенияданной проблемы, необходимо проведение дальнейших исследований дляулучшения результатов лечения дегенеративных заболеваний поясничного отделапозвоночника с корешковым синдромом среди пациентов с ожирением.44ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПри проведении работы изучались данные 120 пациентов, которыепроходили лечение по поводу корешкового синдрома и боли в пояснице на фонегрыжи МПДв поясничномотделепозвоночниканаодномуровнессопутствующей патологией в виде избыточной массы тела или ожирения.Анализировались истории болезни,амбулаторныекарты,клиническиеиамбулаторные наблюдения, данные инструментальных методов исследований, аименно рентгенографии, компьютерной и МР-томографии.