Диссертация (1141234), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Выявлено, чтопри ИМТ более 35 выявляются худшие начальные показатели, резко повышаетсяриск осложнений, особенно инфекционных, интраоперационных и венозных21тромбозов, а также снижается результат лечения с тенденцией к усугублению сростом ИМТ [88][142][246]. Согласно мировой литературе, одним из грозныхосложнений вмешательств на поясничном отделе является амавроз-слепота,которая развивается вследствие различных причин и чаще отмечается средипациентов с ожирением [83]. Также факторы риска развития послеоперационныхинфекционных осложнений изучались группой ученых на 149 взрослыхпациентах.
При двойном анализе выявлено влияние ИМТ, ожирения и толщиныПЖК на частоту осложнений, а при многофакторном анализе только толщинаПЖК оказала статистически значимое влияние. Причем каждый миллиметр ПЖКповышал риск развития осложнений на 6%; у пациентов с ПЖК боле 50 мм в 4раза больше вероятность раневой инфекции [166]. Другая группа ученых такжеотметила взаимосвязь толщины ПЖК с инфекционными осложнениями, крометого, выделены ИМТ более 30 кг/м2 и количество сегментов, подвергшихсяоперативному вмешательству [185].
Из 558 обследованных пациентов у 48%женщин и 63% мужчин на МРТ выявлены дегенеративно-дистрофическиеизменения поясничного отдела позвоночника, а также повышенную массу тела;при оценке данных отмечена прямая связь между дегенеративными изменениямии тяжестью абдоминального ожирения, обхватом талии, сагиттального иабдоминального диаметров (по данным МРТ) [257].В группе пациентов с ожирением в 12 раз чаще имеют рецидивы и в 30 разчаще ревизионные вмешательства [187].
Интересные данные приводят Rohde et al.порезультатамизучения1546пациентов,которымвыполняласьмикродискэктомия (МДЭ). В 44 случаях (2,8%) отмечены рецидивы, при которыхтребовалось повторное вмешательство. При ревизионных операциях в 22 случаяхобнаружены ткань диска или же рецидив грыжи, в 6 случаях эпидуральныегематомы, в 2 случаях неадекватная декомпрессия костных структур, в 1 случаеповреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) с выпячиванием корешка, в 13случаях анатомических изменений выявлено не было. В последнем случаедокторами был установлен диагноз «поврежденного отеком корешка» ипроводилась противоотечная терапия. Важно заметить, что данные изменения22чаще отмечались среди пациентов с избыточной массой тела [228]. Группаученых исследовала 1014 пациентов, оперированных в поясничном отделе поповоду дегенеративных заболеваний, на факт повреждения ТМО во времяоперативного вмешательства.
Случайные травмы ТМО выявлены в 4% случаев,причем факторами риска отмечены женский пол, возраст и избыточная массатела, также отмечено, что женщины указывают на более интенсивную боль как впред-, так и послеоперационном периоде [256][254]. Другая группа ученых такжеуказывает на повышенную частоту рецидивов среди пациентов с ожирением[255].Прианализе111пациентовсрецидивамигрыжМПДпослемикроэндоскопической ДЭ выявлено, что возраст старше 50 лет, ИМТ выше 25кг/м2 и Modic изменения являются факторами риска развития рецидива [290].Ретроспективный анализ 350 пациентов с периодом наблюдения не менее 3 лет,которым проводились вмешательства по поводу грыж МПД L4-L5, L5-S1, показалповышенную частоту рецидивов при ожирении, у курильщиков, а также приснижении угла поясничного лордоза и гипермобильности в сегменте [86].В исследовании 270 взрослых японцев, Hangai et al.
показал, что высокиезначения ИМТ являются фактором риска развития дегенеративных измененийМПД, подтвержденные результатами МР-исследований [127]. В исследовании 129средневозрастных жителей Финляндии, Liuke et al. показал связь ожирения сразвитием дегенеративных изменений МПД [174]. Напротив, в Роттердамскомпопуляционном исследовании граждан Нидерландов проводился анализ 2819индивидуумоввсреднемвозрасте55лет,которыеобследовалисьрентгенографически, не выявлено связи между повышенным ИМТ и сужениеммежпозвонкового пространства.
Чингфордское исследование, которое включало1003 взрослые женщины из Британии, рассматривало связь повышенного ИМТ сразвитием сужения МПД при помощи рентгенографии; но зависимость оказаласьстатистически недостоверна. В поперечном анализе 187 североамериканскихгражданизФрамингемскогоисследования,подвергшихсякомпьютернойтомографии для выявления дегенеративных изменений позвоночника, Kalichmanet al. обнаружили высокую распространенность остеоартроза дугоотростчатых23суставов у пациентов с ожирением, но не изменения диска. В исследовании,включившем 2599 граждан Южного Китая в возрасте от 21 до 63 лет, показанозначительное влияние избыточной массы тела и ожирения на развитиедегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника по результатамМРТ (в 1,3 и 1,8 раз, соответственно) [232].Крупное мультицентровое исследование было проведено в США.
Пациентыбыли разделены на 3 группы: без ожирения, с ожирением 1 степени и ожирением2/3 степени (тяжелым и морбидным ожирением), находились на лечении поповоду стеноза поясничного отдела, дегенеративного спондилолистеза и грыжМПД.Средипациентов3группывыявленонаибольшееколичествосопутствующих заболеваний, наихудшие показатели по всем шкалам до лечения.Частота осложнений, повреждения невральных структур, продолжительностьвмешательства и срок госпитализации значительно выше у пациентов с высокимИМТ [142][92]. При этом эффект от хирургического лечения лучше в 3 группе посравнению со 2, т.к. при консервативном лечении терапия крайне неэффективна[184].
Несмотря на это, хирургическое лечение заболеваний МПД эффективно какдля пациентов с нормальной массой тела (несколько более), так и с избыточной,причем 86,9% и 77,5% возвращались к труду, соответственно [223].При проведении экспериментальных исследований на животных поизучению влияния растяжения краев раны и мышц (изучались многораздельныемышцы) ранорасширителями во время оперативного лечения на процессырегенерации было выявлено, что через 21 сутки репаративные возможностимышечной ткани были значительно снижены после 2 часов ретракции посравнению с животными, у которых ретракция продолжалась 1 час [51].Поперечное исследование 1989 южнокитайских несовершеннолетних (от 13 до 20лет) добровольцев показало, что дегенеративные изменения МПД тесно связаны сизбыточной массой тела, БНС, сниженной функциональной и физическойактивностью, а также отмечена прямая связь избыточной массы тела с тяжестьюдегенеративных изменений [231].
Анализ 1473 пациентов с люмбоишиалгией24показал хороший результат оперативного лечения, но в группе с ожирениемэффект был статистически и клинически значимо слабее [117].В систематическом обзоре показано, что избыточная масса тела и ожирениетесно связано с ишиасом; имеется повышенный риск корешковой боли средидлительно курящих людей и среди людей с высокой физической активностью, атакже связь между уровнем сывороточного СРБ и корешковым синдромом [242].Учеными даже выделена триада симптомов среди пациентов с ожирением:некупируемая боль в спине, двусторонняя боль в коленных суставах идвустороннее плоскостопие с болью в голеностопных суставах, в связи с чемавторы не исключают ускорение дегенеративных процессов по причине жировогоперерождения хряща [221].
Помимо изменений в хрящевой ткани, определеннуюроль играет и жировые изменения в паравертебральных мышцах. Данныеполучены при анализе МРТ 72 пациентов, на основании чего выявленавзаимосвязь интенсивности инфильтрации мышц жиром с развитием болевогосиндрома в спине, резкого нарушения качества жизни [260].Вероятно, дополнительным фактором развития корешкового синдрома приожирении является избыточное количество эпидурального жира, который можетприниматьучастиевкомпрессии[103].Корешковаясимптоматиканапротивоположной от грыжевого выпячивания стороне также может быть вызванадавлением излишнего количества жировой ткани в позвоночном канале [288].Также определенную роль отводят расширенным венам эпидурального сплетения,которые вносят вклад в компрессию на невральные структуры [108].Бесспорно, биомеханические свойства позвоночно-двигательных сегментов(ПДС) являются крайне важными факторами в развитии дегенерации.
Повторныеи продолжающиеся осевые нагрузки на поясничный отдел являются одним изключевых факторов в развитии дегенеративных процессов в позвоночнике [45].При проведении опыта на препаратах поясничного отдела позвоночника ученымиотмечено повреждение внутренних и средних отделов фиброзного кольца бездислокации ядра после низкочастотных повторяющихся нагрузок, а повышениечастоты увеличивает прогрессирование изменений и приводит к более тяжелым25повреждениям [234]. С прогрессированием дегенеративных изменений снижаетсяобъем движений в направлении сгибания и разгибания, боковых наклонов, атакже повышается уровень компрессии на дисковую ткань [270].
Внутридисковоедавление повышается при сгибании и боковых наклонах, а осевая ротация исгибание вызывает рост нагрузки на дугоотростчатые суставы [202]. Высота МПДхарактеристики нейтрального положения позвоночного столба, биомеханикаторсионных движений крайне чувствительны к изменениям давления впульпозном ядре и повреждению фиброзного кольца [136]. Гистологическиеисследования МПД 854 пациентов указывают на более яркие дегенеративнодистрофические изменения с ростом ИМТ [278].Также бытует теория об инфекционной природе дегенеративных заболеванийМПД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
