Диссертация (Хирургическое лечение пациентов с избыточной массой тела, страдающих корешковым синдромом в поясничном отделе позвоночника)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕУЧРЕЖДЕНИЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИим. акад. Б.В. ПетровскогоНа правах рукописиАЛЕКСАНЯН МАРК МИКАЕЛОВИЧХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙМАССОЙ ТЕЛА, СТРАДАЮЩИХ КОРЕШКОВЫМ СИНДРОМОМ ВПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКАДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наук14.01.15 – травматология и ортопедияНаучный руководитель:Д.м.н., профессор Аганесов А.Г.Москва 20182СОДЕРЖАНИЕВведение…………………………………………………………………………...4Глава 1.

Обзор литературы……………………………………………………...111.1 Эпидемиология……………………………………………………………………….111.2 Этиология, патогенез, осложнения……………………………………............131.3 Методы диагностики………………………………………………………………281.4 Лечение………………………………………………………………………………...29Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………..442.1 Клиническая характеристика групп пациентов……………………………...452.2. Методы обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическимизаболеваниями поясничного отдела позвоночника…………………………….............482.3. Метод оценки интенсивности болевого синдрома………………………….552.4. Метод оценки функциональной активности…………………………………572.5. Метод сбора материала и обработки результатов……………………….59Глава 3.

Методы хирургического лечения пациентов с грыжамимежпозвонковых дисков……………………………………………………………...613.1 Описание хирургической методики……………………………………………...613.2 Микрохирургическая дискэктомия по Caspar, дополненная установкоймежостистого динамического импланта «DIAM» ……………………………………673.3 Интраоперационные и послеоперационные осложнения…………………...723.4 Послеоперационный период……………………………………………………….73Глава 4. Результаты хирургического лечения корешкового синдрома средипациентов с избыточной массой тела……………………..........................................784.1 Ближайшие результаты хирургического лечения (через 6 недель смомента операции)…………… ……………………………………………………………...784.2. Результаты хирургического лечения через 6 месяцев после оперативноговмешательства………………………………………………………………………………...814.3. Результаты хирургического лечения через 24 месяца (2 года) послеоперативного вмешательства…………………………………………............................843Заключение……………………………………………….....................................93Выводы………………………………………………………………………….107Практические рекомендации…………………………………………………..109Список сокращений…………………………….................................................112Список литературы……………………………………………………………..1134ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫВ настоящее время проблема дегенеративно-дистрофических заболеванийпозвоночника, а особенно его поясничного отдела, является весьма серьезной ираспространена повсеместно.

Данным заболеванием в основном подвержены лицанаиболее трудоспособного возраста (20-60 лет), а также представители обоихполов. Считается, что каждый второй человек на земле хотя бы раз в жизниотмечал болевой синдром в пояснице, кроме того, боль в пояснице является самойчастой причиной временной нетрудоспособности. Отмечено, до 90% людей,отмечающих данные симптомы, полностью восстанавливаются, но 5-15%требуется оперативное лечение, что, учитывая заболеваемость данной нозологией,довольно большое количество пациентов.Считается,чтодегенеративныезаболеванияпоясничногоотделапозвоночника – полиэтиологический процесс.

В ряду возможных причин стоитизбыточная нагрузка на поясничной отдел (спорт, физический труд), а такжеизбыточная масса тела. В наши дни проблема избыточной массы тела и ожиренияприняла форму эпидемии. По данным специалистов, в США около половинынаселения имеют избыточную массу тела, а треть населения страдает ожирением.Пациенты, страдающие данным заболеваниям, чаще всего также имеютопределенные сопутствующие проблемы со здоровьем, т.к. ожирение сопряжено сразвитием нарушения толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, часто сзаболеваниямисердечно-сосудистойсистемы,эндокринологическиминарушениями, поражениями опорно-двигательного аппарата, изменениями влипидном спектре и атеросклерозом, нарушениями в свертывающей системекрови и другими.В связи с повсеместным распространением ожирения и высокой частотойдегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, лечение пациентов сизбыточной массой тела и ожирением является востребованным вопросом.Представителями различных специальностей дляминимизации интра- и5послеоперационныхмалоинвазивныерисковивмешательстваосложненийвданнойрекомендованокатегориииспользоватьбольных.Придегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника,осложненных грыжей межпозвонкового диска, применяется микрохирургическаядискэктомия в различных вариациях, которая зарекомендовала себя какэффективная операция для купирования корешкового болевого синдрома.

Частьпациентов этой когорты в послеоперационном периоде с течением времениотмечает появление и дальнейшее нарастание болевого синдрома в областипоясницы, что связывают с повышенной нагрузкой на ПДС, в частности на заднийопорный комплекс – дугоотростчатые суставы, что и приводит к болевомусиндрому. В мировой практике применяют множество различных методовлечения и стабилизации поясничного отдела позвоночника, одним из которыхявляются межостистые динамические имплантаты. Данные устройства созданыдля профилактики развития артроза дугоотростчатых суставов, а такжевосстановления высоты межпозвонкового пространства и корешкового отверстия.Но единая тактика лечения ДДЗ среди пациентов с избыточной массой тела илиожирением не разработана. Работ, посвященных данной проблеме, особенно вотечественной литературе, крайне мало. Лечение пациентов с ожирением сталопроблемой для всех специалистов, появилась необходимость создать единуюстратегию лечения, что делает данный вопрос актуальным.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯУлучшить результаты хирургического лечения, а именно качество жизни иактивностьпациентовсдегенеративно-дистрофическимизаболеваниямипояснично-крестцового отдела позвоночника, страдающих избыточной массойтела или ожирением, при помощи использования динамических межостистыхимплантов «DIAM».ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ61.Изучитьближайшиеиотдаленныерезультатымикрохирургической дискэктомии по Caspar в классическом ее варианте вгруппе пациентов с избыточной массой тела или ожирением.2.Изучитьближайшиеиотдаленныерезультатымикрохирургической дискэктомии по Caspar, дополненной установкоймежостистого динамического импланта «DIAM», среди пациентов сизбыточной массой тела или ожирением.3.Оценить состояние позвоночно-двигательного сегмента последвух видов вмешательств и взаимосвязь полученных показателей склинической картиной.4.Разработатьпослеоперационнойзаболеванийсистемухирургическогореабилитациипоясничногоотделалеченияидегенеративно-дистрофическихпозвоночникасредипациентовсизбыточной массой тела или ожирением на основе принципов пред-, интраи послеоперационного ведения пациентов данной когорты.ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРААвтор лично участвовал в получении исходных данных и результатов,изложенных в исследовании.

До 75% пациентов были оперированы авторомработы, в остальных случаях участвовал в оперативном вмешательстве в качествепервого ассистента. Самостоятельно апробировал результаты исследования:подготовка научных публикаций и участие в научных конференциях.НАУЧНАЯ НОВИЗНА1.Проведенанализдинамикипоказателейвысотымежпозвонкового пространства и стабильности позвоночно-двигательногосегмента после микрохирургической дискэктомии в классическом ее7варианте и при установке межостистого динамического импланта «DIAM» вближайшем и отдаленном периодах в группе пациентов с избыточноймассой тела или ожирением.2.Проведен анализ влияния избыточной массы тела и ожирения напредоперационнуюподготовкупациентов,проведениеоперативноговмешательства, а также послеоперационное ведение.3.Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентовс дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника вближайшие и отдаленные сроки по уровню болевого синдрома ифункциональной активности.4.Разработана система хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника,осложненныхгрыжеймежпозвонковогодиска,средипациентовсизбыточной массой тела или ожирением.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫПредложенная система лечения позволяет добиться ранней активизациипациентов, быстрого возврата их к повседневной жизни и повышения качестважизни.

Пациенты обеих групп были активизированы на первые сутки послеоперативноговмешательства.Пациентам,которыебылиоперированысприменением межостистого динамического импланта «DIAM», на первые суткиразрешалось сидеть, а также не назначался корсет, тогда как в группе пациентов,оперированных классическим способом, период ношение корсета и запрета напринятие сидячего положения равнялся 4 неделям. Данные особенностипозволили максимально быстро вернуть пациентов к повседневной жизни итруду. Далее метод применения межостистого динамического импланта привел кснижению показателей интенсивности болевого синдрома в пояснице иулучшению индекса функциональной активности в отдаленном периоде, что8значительно повысило качество жизни пациентов в сравнении с традиционнойтактикой лечения.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.

После оперативного лечения в объеме классической микродискэктомии поCaspar на поясничном уровне в группе пациентов с избыточной массойтела и ожирением отмечается отрицательная динамика при оценке уровняболевого синдрома и функциональной активности, а также отмечаетсяповышенная частота осложнений, как интраоперационных, так ипослеоперационных.2. Динамическая межостистая стабилизация поврежденного ПДС припомощи импланта «DIAM» является методом улучшения результатовоперативного лечения в объеме микродискэктомии по Caspar в группепациентов с избыточной массой тела и ожирением путем сниженияинтенсивности болевого синдрома и увеличения активности.3.

Коррекция массы тела в предоперационном и послеоперационномпериодах, а также ее дальнейший контроль, являются важными факторамиулучшения результатов оперативного лечения корешкового болевогосиндрома в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯМетод оперативного лечения и рекомендации, описанные в данной работе, суспехом используется в практической деятельности отделения травматологии иортопедии (хирургии позвоночника) ФГБНУ РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского. Вотделении, согласно настоящему плану, пролечено более 130 пациентов сгрыжами межпозвонковых дисков, страдающих избыточной массой тела илиожирением.9АПРОБАЦИЯ РАБОТЫМатериалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:НаМеждународнойнаучно-практическойконференции«Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения, Ереван, 13-15сентября 2017 г.На научно-практической конференции «Современные подходы кдиагностике и лечению травматологических и ортопедических больных»,Махачкала, 30 марта 2018 г.На IX съезде хирургов-вертебрологов «Хирургическая вертебрология:достижения и нерешенные вопросы» 10-11 мая 2018г. в Санкт-Петербурге.ПУБЛИКАЦИИПо теме работы опубликовано 8 печатных работ, 3 из которых в изданиях,рекомендованных ВАК.СТРУКТУРА РАБОТЫРабота состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 140 страницахмашинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, содержит 22 таблицы и 7диаграмм.

Список литературы содержит 292 источника, которые включают 70отечественных и 222 иностранных источника.10Автор работы выражает благодарность руководству ФГБНУ РНЦХ им. акад.Б.В. Петровского: директору – академику Белову Ю.В., за предоставленнуювозможность выполнения научной работы в стенах учреждения.Особая признательность - научному руководителю диссертации, профессоруАганесову А.Г. за идеи, научное и практическое руководство, а также за созданиеблагоприятных условий работы в отделении в период научной работы. Хотелосьбы также поблагодарить руководителей и сотрудников подразделений ФГБНУРНЦХ им. акад.