Диссертация (Характеристика грибов рода Candida, выявляемых у ВИЧ-инфицированных пациентов), страница 5

К механизмам природной устойчивости относится, в первую очередь,отсутствиемишенидействияпротивогрибковогопрепарата.Механизмыприобретенной устойчивости включают в себя мутации, которые впоследствииприводят к появлению новых штаммов грибов, чувствительность которых кантимикотикам заметно снижается. Данному механизму зачастую способствуетдлительное лечение.Механизмызначительнойформированиястепенизависятантимикотикорезистентностигрибовотпрепаратов.группыприменяемыхвРезистентность грибов к полиеновым антибиотикам развивается очень медленнои обусловлена рядом сложных генетических мутаций, которые в конечном итогеприводят к изменению биосинтеза компонентов мембраны [42, 94, 98].

Внастоящее время механизмы устойчивости грибов к полиенам изученынедостаточно,однакоимеющиесяданныепозволяютпредполагать,чторезистентность связана с уменьшением количества эргостерола в мембране иувеличением количества его аналогов у устойчивых штаммов [140].Устойчивость C. albicans к имидазолам и триазолам связана с накоплениеммутаций гена ERG11, кодирующего стерол-14-деметилазу [20, 100]. В результатеген цитохрома перестает связываться с азолами, но остается доступным дляестественного субстрата – ланостерола. При этом перекрестная устойчивостьразвивается ко всем азолам.К причинам антимикотикорезистентности дрожжевых грибов можно25отнести формирование биопленки, образование которой происходит в несколькоэтапов[81].первоначальноповерхностиВусловияхдрожжевыеслизистойснижениягрибыоболочки.защитныхприкрепляютсяЗатеммеханизмовипроисходиторганизмаколонизируютсяихразрастаниенаираспространение, что позволяет грибам формировать микроколонии в базальныхслоях слизистых оболочек.

Потом идет формирование и рост псевдогиф иобширных гиф, а также продукция компонентов внеклеточного матрикса, итолько после этого происходит диссеминация дрожжевых клеток от биопленки иобразование новых сайтов. Биопленка многократно снижает эффективностьлечения кандидоза, в зависимости от степени ее зрелости [5, 43, 52, 88].В результате проведенных исследований установлено, что наиболее частымвозбудителем орофарингеального кандидоза является C. albicans, однако у 1033% больных выделяются штаммы, не принадлежащие к этому виду [14, 48, 61,108]. Non-albicans виды обнаруживаются, главным образом, от больных с низкимуровнем СD4+ лимфоцитов, а также от больных интенсивно леченных азоловымипрепаратами ранее [4].Следует отметить, что чувствительность грибов рода Candida к имеющимсявантимикотикамдостаточнохорошопредсказуема на основе видовойидентификации возбудителя [39, 66, 141].Тем не менее, некоторые штаммы не соответствуют данным правилам.Например, C.

albicans в большинстве случаев чувствительна ко всем основнымантимикотикам, однако резистентность данного вида Candida к азолам описана уштаммов, выделенных от большого количества пациентов с ВИЧ-инфекцией,страдающих рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, а также отпациентов с тяжелыми формами инвазивного кандидоза [113, 129], а также отздоровых лиц [149].

В связи с этим определение чувствительности грибов Candidaspp. к азолам все чаще используется для выбора тактики лечения пациентов скандидозом, особенно в тех случаях, когда эмпирическая антимикотическаятерапия оказалась неэффективной[7].Также не следует забывать о том, что кандидозная инфекция зачастую26вызвана наличием одновременно разных штаммов (C. albicans в сочетании сдругими), что затрудняет оценку in vitro чувствительности к лекарственнымпрепаратам [104, 119, 127].

Большинство этих штаммов представлено C. krusei, C.glabrata, C. dubliniensis, причем у детей доля видов, не относящихся к C.albicans, достигает 50%, а у взрослых, в среднем, до 87 % [73, 119].В связи с довольно частым выявлением штаммов Candida spp., устойчивыхкнаиболееиспользуемымлекарственнымпрепаратам,возникаетнеобходимость этиологического подбора последних.

По данным исследованиявидового состава и чувствительности к антимикотикам Candida spp., выделенныху пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, чувствительность кантимикотикам грибов Candida spp. частично предсказуема на основе видовойидентификации [141]. По мнению авторов, в большинстве ситуаций проведениявидовой идентификации вместе с локальными данными по чувствительностивозбудителей достаточно для выбора антимикотической терапии. Таким образом,целенаправленное определение чувствительности может быть необходимым дляоптимизации терапии при недостаточном ответе к проводимой антифунгальнойтерапии[141].По мнению некоторых зарубежных авторов [92], перед началом лечениянеобходимо тщательно анализировать чувствительность выделенных штаммов.

Вособенности это касается C. albicans - вида,отмечаетсярезистентностькантимикотикаму которого наиболее часто[25].Вцеляхпрогнозаэффективности лечения кандидоза необходимо определение чувствительностикаждого выделенного штамма к одной, заранее известной, концентрацииантимикотика (метод Оддса) [10, 11]. Так, применение этого метода у ВИЧинфицированных лиц с орофаринеальным кандидозом при испытании начувствительность к кетоконазолу помогло предсказать неэффективность данногопрепарата в 75% случаев [10, 11].Наиболее часто используемым препаратами для лечения орофарингеальногокандидоза у ВИЧ-инфицированных являются флуконазол, итраконазол икетаконазол.Всвязиспоявлениемрезистентныхкфлуконазолу27штаммов Candida sp.

у пациентов с ВИЧ-инфекцией [10, 31, 32, 53, 77] возникаетпроблема их эффективного лечения другими препаратами, одним из которыхчаще всего является итраконазол. Однако установлено [106], что при лечениирезистентного к флуконазолу кандидоза длительно и большими дозамиитраконазола у пациентов могут выявляться штаммы, резистентные к обоимазолам; однако только 30% штаммов резистентных к флуконазолу оказались нечувствительны к итраконазолу.штаммов,резистентныхкПо данным другого исследования, средифлуконазолу,небыловыявленоштаммоводновременно устойчивых к итраконазолу[10].При лечении ВИЧ-инфицированныхпациентов с орофарингеальнымкандидозом наиболее эффективными оказались водные препараты итраконазола,чем капсульные[11], причем добавление циклодекстрана улучшало клиническийэффект лечения итраконазолом.В настоящее временядля лечения флуконазол-резистентных формкандидоза у ВИЧ-инфицированных больных предложен вориконазол, препарат изгруппы триазолов - успешно прошедший все этапы клинических испытаний[126].Приведённые литературные данные свидетельствуют, что в большинствеситуаций проведение видовой идентификации вместе с локальными данными почувствительности возбудителей, необходимо для выбора антимикотическойтерапии.

В тоже время в отечественной литературе мы не встретили данныхоснованныхнаклинико-лабораторныхнеобходимость подобных исследований.исследованиях,подтверждающих28СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.Лабораторные исследования осуществлялись на кафедрах инфекционныхболезней, а также микробиологии, вирусологии, иммунологии Сеченовскогоуниверситета. У всех обследованных лиц было получено информированноесогласие на использование данных лабораторных анализов в научных целях. Всеисследования проведены с согласия Комитета по этике при ГБОУ ВПО ЮУГМУМинздрава России (протокол № 4 от 25.04.2014 г.) на основании требованийХельсинскойдекларацииВсемирнойассоциации«Этическиепринципыпроведения научных медицинских исследований с участием человека» от июня1964 г.2.1 Общая характеристика обследуемых пациентов.Дизайнобследованияпациентовбылоснованнаоткрытом,контролируемом, рандомизированном и проспективном исследовании.Критериями включения пациентов в исследование являлись:1.Письменноеинформированноесогласиепациентанаучастиевисследовании,2.Наличие у пациента подтвержденного диагноза ВИЧ-инфекции на стадии 3и 4 в соответствии с российской клинической классификацией ВИЧинфекции [120, 132] с клиническими проявлениями орофарингеальногокандидоза [фотография 1, 2], (незначительная боль и жжение при приемепищи, наличие творожистого, трудно снимающегося налета с обнажениемгиперемированной слизистой), по поводу которого пациенты не получалииантимикотической терапии,3.Возраст старше 18 лет.29Фотография 1.

Клинические проявления кандидоза у обследуемыхпациентов.Фотография 2. Клинические проявления кандидоза у обследуемыхпациентов.30У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основанииклинико-эпидемиологическихданныхиподтвержденаобнаружениемспецифических антител/антигенов методом иммуноферментного анализа илизантного иммунного блотинга (ИБ) к белкам вируса иммунодефицита человека(Profiblot 48 TECAN, АвтоБлот 3000).Всего было обследовано 48 человек.

В 2014г. в исследование быловключено 19 пациентов, в 2017г.- 29 человек, из них 51% мужчин и 49% женщин(медиана возраста составила 38 лет). Возрастной состав представлен на рис.2.Возраст пациентов колебался от 20 до 69 лет, 65% составили лица от 20 до40 лет,как у женщин, так и у мужчин преобладали лица молодого возраста, чтоотражено на рис.3. Срок наблюдения за пациентами, к моменту обследованиясоставил в среднем 6 лет с колебаниями от 1 года до 18 лет.Всем пациентам, включенным в исследование, было проведеностандартное клинико-эпидемиологическое обследование (сбор анамнеза,оценка жалоб, данные физикального осмотра), лабораторные методыобследования(общеклиническийибиохимическийанализыкрови,серологическое исследование для определения маркеров вирусных гепатитов иВИЧ-инфекции, определен иммунный статус пациентов (включая количество CD4клеток/мкл, CD4%, CD8 клеток/мкл, CD8%, CD4/8), определение наличия иуровня РНК ВИЧ в сыворотке крови (анализатор для проведения ПЦР Abbottm2000rt 9K 1501).31Рисунок 2.

Соотношение мужчин и женщин, среди обследуемыхпациентов.Рисунок 3. Распределение обследуемых пациентов по возрастным группам.32Перед началом АРТ у 39,9% больных количество CD4+-лимфоцитов быломенее 200 клеток/мкл. Среднее количество CD4+-лимфоцитов на моментвключения в исследование составило 265 клеток/мкл, из них данный показательбыл менее 350 клеток/мкл у 77,8%, менее 50 клеток/мкл у 33,1% обследуемыхпациентов. Показатель медианы количества CD4+- 153 клеток/мкл min 0 max696) в 2017г. и 113 клеток/мкл (min 0 max 412) в 2015г., что является показателемгомогенности и сопоставимости двух групп обследуемых пациентов повыраженности иммуносупрессии.