Диссертация (Характеристика грибов рода Candida, выявляемых у ВИЧ-инфицированных пациентов), страница 3

(85,4%), в то же время при наличииCandida spp. стафилококки в зеве выявлялись в 1,5 раза чаще (85,4% против57,7%) (р <0,05), чем без них, причем в обоих случаях идентифицировался S.aureus. Интересен факт увеличения частоты встречаемости грибов рода Candidaв слепой кишке и в фекалияхсоответственно в 1,9 и 1,5 раза (p< 0,05) вприсутствии S. Aureus [131]. По данным отечественного исследования [151] у 8 из12пациентовсхеликобактернойинфекциейнаблюдалосьувеличениепредставительства грибов в кишечнике в сочетании как минимум трехпредставителей условнопатогенной микробиоты.Примечательно,чтоформированиеассоциативныхсожительствмикроорганизмов способствует не только поддержанию определенного уровняусловно-патогенныхбактерий,ноиповышениюэкспрессиифактороввирулентности у отдельных представителей.

Так, среди представителей родаCandida, выделенных из ассоциаций у детей с ВИЧ инфекцией, 39,3% грибовобладали гемолитической и 71,4 % ― липазной активностью, в то время как уВИЧ-негативныхдетейданныегрибыпроявлялигемолитическуюилиполипазную активность в 7,8 % и 21,3% соответственно (p <0,01).

Целый рядисследованийвыявилспособностьдрожжевыхгрибовродаCandidaпотенцировать рост клебсиелл. При этом штаммы С. Albcans, выделенные вассоциации с S. Aureus, в 56,3% случаев также обладали более высокойадгезивностью[131].Представленныеданныепоказываюткрайнююнестабильность микробиоты макроорганизма и значительное влияние на неёсамых различных факторов, снижающих естественные защитные механизмы иусиление патегенных свойств представителей рода Candida.

Всё перечисленное всовокупности определяет необходимость изучения изменчивости свойств грибоврода Candida у пациентов с выраженной иммуносупрессией, т.е. у пациентов с15ВИЧ-инфекцией.1.2 Эпидемиология кандидоза. Видовой спектр грибов рода Candida всоставе микрофлоры различных биотопов у ВИЧ-инфицированных пациентовна стадии 3, 4А, 4Б, 4В.Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных пациентовзанимает одну из лидирующих позиций в мире [133]. На 30 июня 2017 годаколичествозарегистрированныхслучаевВИЧ-инфекциисредигражданРоссии составило 1 167 581. Отмечается, что за последние пять лет, с 2012 по2017 год, в нашей стране появилось полмиллиона (495 тысяч) новых случаевВИЧ.

259 156 ВИЧ-позитивных людей к 2017 году умерли, общее число живущихс ВИЧ, по данным Роспотребнадзора, составило 908 425 россиян.За первые полгода 2017-го центры СПИД в российских регионахзафиксировали 52 766 новых случаев ВИЧ среди граждан РФ, исключаявыявленных анонимно, а также иностранных граждан. Прирост составил 3,3%, посравнению с аналогичным периодом 2016 года [123].Количества смертей среди ВИЧ-инфицированных в Российской Федерациивозрастает год от года по данным Роспотребнадзора [123, 139, 145].

По мереувеличения числа инфицированных ВИЧ и длительности их заболевания,нарастает число больных сопутствующими заболеваниями[138, 145]. Так, одно изпервыхмествструктуреоппортунистическихзаболеванийуВИЧ-инфицированных пациентов занимают кандидозы различной локализации [103],которые в 10–13% случаях становятся причиной гибели пациентов данной группы[115, 148], а орофарингеальный кандидоз является самым распространеннымоппортунистическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных пациентов неполучающих АРТ(34.6-50,4%) [63, 73, 146]Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, в основекоторого лежит избыточный рост Candida spp.

первично в ЖКТ и вторично вдругих системах организма (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в16паренхиматозных органах) [23, 49]. Сandida spp. могут вызывать поражениеслизистых полости рта, стоматит, гингивит, орофарингит, эзофагит, кандидозжелудка, толстой кишки, кожи, интертриго, паронихии, хронический кандидозкожи и слизистых, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит,поражениеглаз,атакжегенерализованныйкандидозсвовлечениемреспираторного тракта, почек, эндокарда, реже головного мозга [102, 105, 110,112].У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто встречаются триклинических формы кандидоза кожи и слизистых: орофарингеальный кандидоз,кандидозный эзофагит и кандидозный вульвовагинит [33, 38, 86].Орофарингеальный и вульвовагинальный кандидоз являются наиболеераспространенными формами кандидоза [85, 137].У 90% людей с ВИЧ-инфекцией, не получающих необходимого лечения,манифестируют проявления орофарингеального кандидоза [147], причем 60%имеют по крайней мере 1 эпизод данного заболевания, тогда как более частыерецидивы, по данным различных источников, имеют 50-60%.

[18, 19, 101, 27, 30,44, 45, 68, 83, 95, 96]. Кандидоз пищевода встречается реже (10 -20%), но являетсяосновной причиной заболеваний пищевода у ВИЧ-инфицированных лиц [31, 80,99]. Вагинальный кандидоз отмечен у 27-60% женщин с ВИЧ-инфекцией, однакоследует отметить, что у 75% всех женщин детородного возраста развиваетсявагинальный кандидоз [71, 91].Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявленийВИЧ-инфекции[74, 109, 118]; им страдает большинство больных с диагнозомСПИД, не получающих лечения. Кандидозный стоматит может развиваться замесяцы и годы до других, более тяжелых, оппортунистических инфекций ислужит не только диагностическим критерием ВИЧ-инфекции, но и показателемее прогрессирования [15, 33, 35].Орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода также распространены уВИЧ-инфицированных пациентов [8, 35, 130, 136]. Подавляющее большинство17случаев заболеваний данной локализации вызваны Candida albicans[51, 63],однако, как было отмечено ранее, отмечается тенденция к нарастаниюзаболеваний, вызванных non-albicans видами [12, 54, 62, 90].

Возникновениеорофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода являются индикаторомснижения иммунитета и чаще всего наблюдается у пациентов с числом Tлимфоцитов (CD4) <200 клеток / мм3 [4, 6], при этом, для кандидоза пищеводахарактерно обычно более выраженное снижение CD4 [8, 35].Напротив,вульвовагинальныйкандидоз,включаярецидивирующеетечение, распространен у здоровых взрослых женщин и не предполагает ВИЧинфекции. По данным зарубежных исследований, хотя вульвовагинальныйкандидоз и более распространен среди ВИЧ-инфицированных женщин, посравнению с ВИЧ-отрицательными женщинами, связь скорости колонизацииСandida spp.

с показателями CD4 не является очевидной [2, 79]. В перекрестномисследовании 833 ВИЧ-инфицированных и 427 ВИЧ-неинфицированных женщингодовая заболеваемость вагинальным кандидозом в 2 группах была одинаковой(9%) [78].Из более 200 видов известных дрожжеподобных грибов рода кандида20 были описаны как возбудители кандидоза [142], наиболее частым из которых уВИЧ-инфицированных пациентов является С. аlbicans (до 62% случаев) [58].Среди других видов (С. non-albicans) доминирующими признаны C.

glabrata(46,4%), C. parapsilosis (24,7%), C. tropicalis (13,9%), C. krusei (5,5%) [150].По данным многоцентрового исследования, проведенного в 25 различныхмедицинских учреждениях Европы, грибы рода Candida занимают восьмое местосреди микроорганизмов, вызывающих сепсис, а в США, по данным схожегоисследования – четвертое место [8, 21].Следует отметить, что в последнее время отмечена тенденция к увеличениюслучаев non-albicans кандидозов, хуже поддающихся лечению [16, 46, 64].Например, данные отечественного исследования [106], включающего 6 летнийпериодмониторингагрибковыхинфекцийвОРИТсвидетельствуютосущественном увеличении доли non-albicans видов грибов рода Candida,18выделенных из крови и отделяемого нижних дыхательных путей пациентов. В2002 г. группа non-albicans видов составляла 25%, в 2003 г.

– 46%, в 2004 г. – 58%,в 2005 г. – 49,5%, в 2006 г. – 68%, в 2007 г. – 54%. Если в 2002 г., в началеанализируемого периода 75% всех грибов выделенных из крови и отделяемогонижних дыхательных путей были представлены C. аlbicans, то в конце периодат.е. в 2006 и 2007 гг., доля C. Аlbicans не превышала 32 и 45% соответственно[106].Поданным европейского исследованиякандидемии, связанные скатетеризацией сосудов вызывались C. parapsilosis в 73% случаев, в 8% случаев–С. albicans, в 19% – другими кандидами [72].Поданнымзарубежныхавторов,длительноелечениеВИЧ-инфицированных пациентов препаратами азолового ряда также приводит кизменению видового состава Сandida spp. и характеризуется постепеннымнарастанием non-albicans видов, особенно Candida glabrata.

Данная тенденцияявляется одной из причин рефрактерного кандидоза слизистых оболочек упациентов с развитой иммуносупрессией и низким количеством CD4 [50, 75]. Втоже время, в ряде работ установлено, что отдельные штаммы грибов родаCandida, поражающие людей с ВИЧ-инфекцией, не отличаются от таковых упациентовсиммуносупрессиейинойэтиологии[69].Однако в отечественной литературе, исследований, касающихся данного вопросав настоящее время нет.Представленные данные свидетельствуют о скудной и разрозненнойинформации, касающейся изучения композиции представителей рода кандида уВИЧ инфицированных пациентов в различных микробиотах (полость рта,кишечник) и чувствительности Candida spp.