Диссертация (Характеристика грибов рода Candida, выявляемых у ВИЧ-инфицированных пациентов), страница 9

Продолжена АРТ по схеме Стокрин 600 мг н\н Комбивир 1тх2р/дНа фоне проводимой, а/б терапии улучшение самочувствия.На фоне 2х недель приема Флуконазола по стандатной схеме (200мг в первыйдень, по 100 мг в последующие) у пациентки сохранились жалобы на зуд, жжениев ротовой полости, однако отмечает снижение выраженности данных симптомов.Местно, после 2х недель терапии: точечные налеты, крупинки белого цветаимеющие творожистый вид, налет легко снимается при соскабливании шпателем,на фоне сплошной гиперемии.С целью выработки эффективной тактики лечения, методом ПЦР до и послепроведения антимикотической терапии из мазка ротоглотки были выделеныштаммы Candida spp.

В случае выделения генетического различия штаммоводного вида, штаммы были пронумерованы (например, C. Albicans 1 или 2, как дотерапии, так и после). Для определения чувствительности штаммов Candida spp.(выделенных методом ПЦР в мазке со слизистой ротоглотки) антимикотическимпрепаратам был использован диско-диффузионный метод. Результаты ПЦР мазкаиз ротоглотки и результаты определения чувствительности к антимикотическимпрепаратам представлены в таблице [табл. 13]74Таблица 13.Результаты исследования диско-диффузионным методом чувствительностик антимикотическим препаратам представителей рода Candida spp., выделенныхиз ротоглотки у ВИЧинфицированного пациента.PCRИтраконазол(задержказоны роста вмм)Кетаконазол(задержказоны ростав мм)Нистатин(задержказоны ростав мм)АмфотерцинВ(задержказоны роста вмм)Клотримазол(задержказоны роста вмм)Флуконазол(задержка зоныроста в мм)C. Glabrata дотерапии01519101216C.

Glabrataпосле терапии013181000C. Albicansпосле терапии00141100C. Albicans дотерапии10161812014C. Albicans дотерапии01618121215C. Albicansпосле терапии0131710100Данные приведённые в таблице отражают наличие чувствительностивыделенных из ротоглотки штаммов Candida spp. к полиенам, как до, так и послелечения. Так, в случае нистатина, практически все штаммы продемонстрировализадержку зоны роста более 17мм, что определяет высокую чувствительность кданному антимикотическому препарату.

В случае с препаратами азолового ряда,отмечается смена штаммов чувствительных к флуконазолу и т.д. на штаммыустойчивые к данным антимикотическим препаратам в результате проведенноголечения (у штаммов, выделенных после лечения пациентки, наблюдается полноеотсутствие задержки зоны роста при нанесении дисков с азоловыми препаратами),что объясняет неэффективность проводимой терапии.Таким образом, после курса антимикотической терапии произошла сменаштаммов на штаммы нечувствительные к флуконазолу, чем объясняется75сохранение клинических симптомов кандидоза ротовой полости по завершенииосновного курса антифунгальной терапии.Учитывая высокую чувствительность всех шатоммов Сandida spp.,выделенных у пациентки по завершению лечения, рекомендовано полосканиеротоглотки раствором с нистатином. Через 2 дня больная отметила полноеисчезновение жалоб, связанных с ощущением жжения и дискомфорта в ротовойполости.

При объективном осмотре- слизистая ротоглотки розовой окраски, безналетов.Выписана из отделения с диагнозом «ВИЧ-инфекция ст 4 В, фазапрогрессирования на фоне АРТ: орофарингеальный кандидоз. Туберкулез легких,пневмоцистная пневмония в анамнезе. Двухсторонняя нижнедолевая пневмониян\э.Иммунный блот положительный №911 от 24.05.01Сопутствующий: Хронический гепатит С. Инфекция мочевыводящих путей(E. Faecalis от 20.04.15). Состояние после остеосинтеза правой ключицы.Трофическаяязваправогоголеностопногосустава.Энцефалопатиятоксикометаболического генеза 2 ст., цефалгический, вестибулоатоксическийсиндромм,симптоматическаяэпилепсия.Полинейропатияконечностейтоксикометаболического генеза.

Остаточные явления невропатии левого лицевогонерва.».Выписана в удовлетворительном состоянии за нарушение режима.Рекомендована терапия в виде полоскания ротоглотки раствором нистатина.Плановое наблюдение в МГЦ СПИД.Приведённоеклиническоенаблюдениеотражаетнеобходимостьсистематического мониторинга антимикотической чувствительности Candida spp.,что позволяет достичь клинической ремиссии.По данным клинического руководства общества инфекционистов США[61] сведения о чувствительности являются полезными при оценке возможныхпричин неэффективности терапии и безусловно важны для оперативной76коррекции схемы медикаментозной терапии, что особенно важно припланировании лечения в амбулаторных условиях, а также при длительныхкурсахантибиотикотерапиибольныхменингитом,остеомиелитом,эндокардитом .Аналогиный вывод сделанв исследовании Тумбарелла с соавт [92],касающегося резистентности грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированныхпациентов.

По результатам данного исследования перед началом лечениянеобходимо тщательно анализировать чувствительность in vitro выделенныхштаммов. В особенности это касается C. albicans - вида, у которого наиболеечасто отмечается резистентность к лекарственным препаратам[25].Однако в России рекомендаций, касающихся необходимости видовойидентификации Candida spp.

c с целью выбора антимикотической терапии у ВИЧинфицированных пациентов, не существует.Таким образом, целенаправленное определение чувствительности можетбыть необходимым для оптимизации терапии при недостаточном ответе кпроводимой антифунгальной терапии, что продемонстрировано в клиническомпримере №2.Клинический пример 2.Больная Ш., 1974 г. р. (возраст 40 лет), жительница Москвы, обратилась в ГБУЗИКБ №2 в апреле 2015г. с жалобами на слабость, боли в грудной клетке,повышение Т тела до 39.7 °C, учащенное мочеиспускание, наличие налета белогоцвета на языке, сопровождающегося жжением, болезненностью, боль приглотании.Анамнез заболевания.

Ухудшение самочувствия в течение 4х дней: озноб,повышение Т тела до 39.7 °C, вздутие, дискомфорт в животе; оформленный,скудный стул с примесью крови; носовые кровотечения, тошнота, слабость; больв грудной клетке, сухой кашель, наличие налета белого цвета на языке,сопровождающегося жжением, болезненностью, боль при глотании. Принималааспирин, анальгин - без эффекта. По СМП госпитализирована в ИКБ№2. На учете77в МГЦ СПИД с 2001г.

Принимала АРТ с 2007 года по 02.15гг., самостоятельнопрервала прием. В 2008 году – инфильтративныйтуберкулез легких,стационарное лечение в течение месяца в ГКБ№4, состоит на диспансерном учетев ПТД №16.Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Образование среднее. Никогданигде не работала, ведёт асоциальный образ жизни. В анамнезе внутривенноеупотребление ПАВ, последний раз неделю до поступления в стационар.Перенесенныезаболевания:детскиеинфекции,ОРВИ,пневмония,рецидивирующий орофарингеальный кандидоз, кандидоз гортани, пищевода,Herpes Zoster, туберкулез легких.

Травм, операций не было. Наследственность: неотягощена.Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести. Кожныепокровы нормальной влажности, бледные. В области языка налет в видебелесоватых бляшек, имеющих творожистый вид, налет легко снимается присоскабливаниишпателем, после чеговидноярко-красноеоснование, скровоточащей поверхностью.

В паховой области постинъекционные “колодцы”без признаков инфицирования. В легких дыхание жесткое, в нижних отделахмелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД –120/70 мм рт.ст., ЧСС – 89 в минуту. Живот при пальпации мягкий,безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпиуется. Физиологическиеотправления в норме. Очаговой, менингиальной симптоматики нет.Рост 169 см, вес 49 кг, ИМТ 17,15.Результаты обследования:При обследовании по данным Rg-графии ОГК: очаговые тени в проекции верхнейдоли правого легкого. Консультирован фтизиатром - дообследование.

Вотделении начата АБТ, терапия Бисептолом, однако на фоне проводимой а/бтерапии пациентка продолжала фебрильно лихорадить. По результатам посевакрови на стерильность (высев Strept viridans от 27.04.15г.).781. Иммунный статусДатаCD4кл\мкл21.04.15 16CD4% CD8кл\мклCD8% CD4\8 Лей.10*9/лЛимф%.РНК ВИЧкоп.\мл55920,712167471970,081,902. ПЦР СМV в клетках крови от 27.04.15г.

– не обнаружена.3. Маркеры вирусных гепатитов: №777386 от 21.04.15г.HвsAg -отрицательно, anti-HCV– положительно.4. Кровь на стерильность от 21.04.15г. – выделен Strept.viridans. 27.04.15г. –роста нет.5. Общий анализ крови:датагемогл эритр тромбоц лейкоц19.04.15 1243,661173,2п/я14с/я56эоз лимф мон СОЭ-17,27,1226.

Биохимический анализ крови:датаОбщийбелокАльбуминГлюкозаМочевинаКреатининБлнобщАЛТАСТамилаза21.04.1593384,408,7100,3022,10119,0171,01267. Общий анализ мочи.ДатаОтн.плотн21.04.15 1,005pH Белок Эпит6,0Отр.Лей Эритроциты Цилиндры СлизьУмер.кол-во 1-3---8. Моча на стерильность от 21.04.15г.- бактериурия 3*103 КОЕ/мл, выделенEnt.faecalis. 22.04.15г., 27.04.15г., 07.05.15г. – роста нет.9. Моча по Нечипоренко 21.04.15г.

Лейкоциты 5320, эритроциты 4260,цилиндры 5980.10.Мокрота на ВК от 21.04.15г., от 27.04.15г., от 12.05.15г. – МБТ ненайдены.7911.Лаваж – общий анализ от 13.05.15г.: бесцветная, водянистая, жидкая,альвеолярные макрофаги 0-1 в п/зр., лейкоциты в небольшомколичествеве, эритроциты 0-1 в п/зр. МБТ не найдены.12.Лаваж на флору от 13.05.15г.