Диссертация (Характеристика грибов рода Candida, выявляемых у ВИЧ-инфицированных пациентов), страница 8

8].64Таблица 8.Частота вариантов ассоциаций грибов рода Candida, выделенных у ВИЧинфицированных пациентов после 2-х недельной терапии флуконазолом.Варианты ассоциации2015 г.2017 г.%%Гомогенные60,060,0Гетерогенные40,040,0Анализ компонентной структуры ассоциаций выявил, что их гомогенныеварианты встречаются в 1,5 раза чаще, чем гетерогенные [табл. 7]. При этомвыборки пациентов до и после лечения практически не различались по даннойхарактеристике.С целью изучения эффективности антимикотиков в отношении Сandida spp.полученных из различных биотопов, была произведена оценка чувствительностиданных изолятов диско-диффузионным методом [табл. 9, 10, диаграмма 6, 7].Таблица 9.Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп вотношении Candida spp., выделенных из ротоглотки.ВидC.ИмидазолыТриазолыПолиеныКетоконаз КлотримазолИтраконаФлуконазолзололНистатинАмфотерицинВ%%%%%%36,472,79,118,2100,0100,086,746,76,753,3100,093,365,457,77,738,5100,096,2albicansC.glabrataВсего65Диаграмма 6.

Эффективность антимикотиков различныхфармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из ротоглотки.Практически все штаммы Candida spp., выделенные из ротоглотки,оказались чувствительны к полиенам, причём они были чувствительны книстатину в 100 % случаев.В тоже время, выделенные штаммы оказались устойчивы к производнымтриазола, но максимальный эффект флуконазола установлен в отношении C.glabrata (53,3%). Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% у всехпредставителей рода Candida spp.66Таблица 10.Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп вотношении Candida spp., выделенных из кишечника.ВидC.ИмидазолыТриазолыКетоконазолКлотримазолИтраконазол%%%25,066,750,038,9ПолиеныФлуконазолНистатинАмфотерицин В%%%37,512,5100,0100,050,010,040,090,090,061,122,227,894,494,4albicansC.glabrataВсегоДиаграмма7.Эффективностьантимикотиковразличныхфармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из кишечника.Выделенные из кишечника штаммы также продемонстрировали высокуючувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам.Поэтому,представлялоособыйинтересизучитьизменение67чувствительности грибов Candida после применения флуконазола, как основногопрепарата для лечения кандидоза [121] [табл.

11, 12 диаграмма 8, 9] .Таблица 11.Дрейф чувствительности грибов вида Candida, выделенных из ротоглотки, кантимикотикам после поведенного леченияЭтапИмидазолыПриТриазолыПолиеныКетоконаКлотримазоИтраконазоФлуконазолНистатинАмфотерицинзоллл%%%%%%66,750,00,050,0100,083,3100,044,411,155,6100,0100,0ВпоступленииЧерез 2неделиДиаграмма 8. Дрейф чувствительности грибов рода Candida выделенных изротоглотки, к антимикотикам после поведенного лечения.Оценка изменения чувствительности к антимикотикам грибов родаCandidaвыделенныхизротоглоткивыявилазначительныйрост68чувствительности к итраконазолу (p <0,001), однако чувствительность костальным препаратам достоверно не изменилась (p >0,05).

Была установленавысокая чувствительность исследуемых штаммов к полиенам, причём изолятыCandida spp. из ротоглотки, в 100,0% случаев были чувствительны к нистатину.Таблица 12.Дрейф чувствительности грибов вида Candida выделенных из кишечника, кантимикотикам после проведенного леченияЭтапИмидазолыКетоконазолТриазолыКлотримазолИтраконазолПолиеныФлуконазоНистатинАмфотерицин ВлПри%%%%%%33,350,00,033,383,383,375,050,025,050,0100,0100,0поступленииЧерез 2неделиДиаграмма 9. Дрейф чувствительности грибов вида Candida, выделенных69кишечника, к антимикотикам после проведенного лечения.Изоляты, полученные из кишечника также продемонстрировали ростчувствительности к триазолам.

Практически все штаммы остались чувствительнык полиенам.Заключение: лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентовприводит к изменению видового и штаммового состава Candida spp.: послеэррадикации C. albicans, чувствительной к флуконазолу, ее место в биотопезанимают более устойчивые штаммы других видов, включая C. glabrate и C.krusei.ТоестьдлительноелечениеВИЧ-инфицированныхпациентовпрепаратами азолового ряда также приводит к изменению видового составаСandida spp. и характеризуется постепенным нарастанием non-albicans видов,особенно Candida glabrata.

Данная тенденция является одной из причинрефрактерного кандидоза слизистых оболочек у пациентов с развитойиммуносупрессией и низким количеством CD4.На основании полученных данных, для повышения эффективностипротивокандидозной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразнокритически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любойлокализации препаратами азолового ряда.Особое значение приобретаетсистематический мониторинг атимикотической чувствительности Candida. spp.,в связи с частым выявлением штаммов Candida, устойчивых к наиболееиспользуемым лекарственным препаратам.Данный вывод подтвержден в исследовании видового состава ичувствительности к антимикотикам Candida spp., выделенных у пациентовотделения реанимации и интенсивной терапии, в результатекоторогоустановлено, что чувствительность грибов Candida spp.

к антимикотикамчастично предсказуема на основе видовой идентификации и по мнению авторов,в большинстве ситуаций, проведения видовой идентификации вместе слокальными данными по чувствительности возбудителей достаточно для выбора70антимикотической терапии[141], о чем свидетельствует клинический пример№1.Клинический пример 1.Больная У., 1977 г. р. (возраст 38 лет), жительница Московской области,обратилась в ГБУЗ ИКБ №2 в апреле 2015г. с жалобами на кашель, боли вгрудной клетке при дыхании, наличие налета белого цвета на языке,сопровождающегося жжением, болезненностью.Анамнез заболевания.

Ухудшение самочувствия после приема ПАВ в\влихорадка, кашель, боли в грудной клетке при дыхании, отметила появлениеналета белого цвета на языке, сопровождающегося жжением, болезненностью.Поступила в отд. 2-5 повторно, неоднократно находилась в отденеиях ИКБ№2(2-5февраль 2015 г, март 2015 г- 2-6), выписывалась за нарушение режима.ВИЧ-инфекция с 2000г, на учете в МГЦ СПИД, АРТ неоднократно прерывала, сфевраля: Стокрин, Комбивир.

В анамнезе- туберкулез легких в 2012 г, надиспансерном учете в ПТД по месту жительства.Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. ВнутривенноеупотреблениеПАВ, последний раз 2дня до поступления в стационар.Перенесенные заболевания: детские инфекции, хронический гастродуоденит,Туберкулез легких (2012г.), пневмоцистная пневмония (2013 г.). Травм, операцийне было. Наследственность: не отягощена.Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести. Кожныепокровы нормальной влажности, бледные, отмечается незначительная отечностьпод глазами. В области языка налет, в виде белесоватых бляшек, напоминающихсвернувшееся молоко, имеющих творожистый вид, налет легко снимается присоскабливаниишпателем, после чеговидноярко-красное основание, скровоточащей поверхностью.

В паховой области постинъекционные “колодцы”без пизнаков инфицирования. В легких дыхание жесткое, рассеянные свистящиехрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт.ст., ЧСС –74 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см,71селезенка не пальпиуется. Физиологические отправления в норме. Очаговой,менингиальной симптоматики нет. Рост 165 см, вес 43 кг, ИМТ 15,79.Результаты обследования:Рентгенологически данных за пневмонию нет; на фоне а\б терапии не лихорадит.Учитывая ночную потливость, наличие туберкулезного процесса в анамнезе,отсутствия приема противотубекулезной терапии, консультирована фтизиатром,рекомендовано дообследование.При повторном Rg ОГК- двухсторонняя нижнедолевая пневмония.1.

Иммунный статусДатаCD4кл/мкл13.04 255CD4% CD8кл/мклCD8% CD4/8 Лей.10*9/лЛимф%.РНК ВИЧкоп.\мл453518.44191991.283.102. Маркеры вирусных гепатитов: HвsAg -отрицательно, anti-HCV–положительно.3. Общий анализ крови:датагемоглобинэритроцитытромбоцитылейкоцитып/яс/яэозлимфмонСОЭ11.04.15943.102833.326352010214. .

Биохимический анализ крови:датаОбщийбелок13.04.15 73Альбумин Глюкоза Мочевина Креатинин Блн АЛТ АСТ амилазаобщ374.873.764.401.81724855. Общий анализ мочи.Отн.плотнБелок ЭпитЛей Эритроциты Цилиндры Слизь Соли БактерииpH10306.5 0.26плоский 3-51-3нетнетнетнет726. Диагностика оппортунистических инфекций ПЦР: БАЛдатаВЭБ21.04 2.210*4ЦМВ ВГ 6типаВПГ 1, 2типаMBТ CandidaalbicansCandidaglabrataCandidakruseiОтр.Отр.Отр.2.0 10*3Отр.Отр.Отр.7. Диагностика оппортунистических инфекций ПЦР: мокротадатаВЭБ20.04 4.810*5ЦМВ ВГ 6типаВПГ 1, 2типаMBТ CandidaalbicansCandidaglabrataCandidakruseiОтр.ВПГ 2Отр.5.7 10*5Отр.Отр.Отр.8.

БАЛ на флору от 20.04.15: E. Faecalis, единичные с. glabrata9. Моча на стерильность от 21.04.15: E. Faecalis 10*410.Моча на стерильность от 14.04.15: E. Faecalis 10*5, чувств. КВанкомицину, линезолиду, ампициллину.Рентгенография органов грудной клетки от 12.04.15: усиление и деформациялегочного рисунка.Бронхоскопия от 20.04.15:ларингопатия(гипертрофическийларингит?).Признаки бронхиальной дистонии.УЗИ гепатобилиарной системы 27.04.15: умерненные изменения в паренхимепечени по типу хронического процесса, умеренные диффузные изменения впаренхиме поджелудочной железы.

Умеренное увеличение лимфотических узловворот печени.Получала лечение:1. Антибактериальная терапия (Линкомицин 0.6 3раза/сутки 8 дней, Нормакс 1т 2 р 5 дней, Бисептол по 2 таблетки 2раза в день, Цефатоксим 2,0 2р/д №9,2. Инфузионная дезинтоксикационная терапия733. Противогрибковая терапия Флуконазол в капс по стандатной схеме 200мг впервый день, по 100 мг в последующие 13 дней4. Симптоматическая терапия (Омез 1тх2р/д, Таблетки от кашля, феназепам)5.