Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита), страница 7

У больного (мужчина) 33 летпервым дебютировал язвенный колит, через год присоединился ПСХ, которыйбыл подтвержден при ЭРХПГ и гистологически, а еще через год у больногоразвилась микседема; при обследовании по этому поводу был выявленаутоиммунный тиреоидит с исходом в тяжелый гипотиреоз [162].ПсориазM.Viguier и соавт. (2004 г.) обследовали 22 больных, страдающихпсориазом, и обнаружили, что при обострении псориаза у 90% больных повышенуровень хотя бы одного фермента печени в сыворотке крови. У 50% больных былвыраженный холестаз – желтуха (у 18,2% больных из всей исследуемой группы),5-кратное и более повышение активности Г-ГТ (45,5%), двухкратное и болееповышение ЩФ (31,8%) и/или 3-кратное и более повышение аминотрансфераз(31,8%).

Эти показатели возвращались к нормальным значениям во времяремиссии псориаза, что указывает на взаимное влияние псориаза и заболеванияпечени.Прибиопсиипеченивыявлялинейтрофильныйхолангит,чтосоответствует поражению на ранней стадии ПСХ. Четырем больным былапроведена МРХГ, и у 3 изменения были сходными с изменениями при ПСХ.Через 6, 9 и 27 месяцев изменения при МРХГ у этих больных сохранялись [169].Вероятно, больные псориазом находятся в группе риска развития ПСХ, и длясвоевременной диагностики заболевания печени необходимо динамическоенаблюдение за группой больных псориазом с синдромом холестаза.ЦелиакияУ больных ПСХ целиакия отмечается в 4-8 раз чаще, чем в общейпопуляции. Впервые сочетание ПСХ и целиакии было описано в 1988 г. у трехбольных [97, 142].

У двоих из них также был язвенный колит. Измененияжелчных протоков были обнаружены при холангиографии и биопсии печени.35Аглютеновая диета не повлияла на течение ПСХ у этих больных. У одногобольного из пяти была выявлена холангиокарцинома.Аглютеновая диета способствует купированию симптомов целиакии, атакже уменьшению выраженности холестаза и улучшению гистологическойкартины печени при ПСХ, но не останавливает прогрессирование ПСХ [97, 149].T.Mounajjed и соавт. (2011 г.) изучили 30 больных целиакией в сочетании споражением печени. У 7 больных (23,3%) был подтвержден диагноз ПСХ – у 5больных при помощи ЭРХПГ и/или МРХГ (ПСХ с поражением внутри- и/иливнепеченочных желчных протоков), а у 2 больных – при помощи биопсии печени(у них выявили ПСХ мелких протоков).

В 4 случаях ПСХ сочетался, помимоцелиакии, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника – сязвенным колитом (3 больных) и болезнью Крона (1 больной). Гистологическаякартина при биопсии печени была типична для ПСХ. Чаще всего встречалась IIстадия ПСХ (у 3 больных), реже – III (2 больных), I и IV (по 1 больному). Всебольные с целиакией соблюдали аглютеновую диету, что привело к улучшениюпеченочных биохимических показателей у 3 из них. 5 больных ПСХ получалилечениеурсодезоксихолевойкислотой,трембольнымбылапроведенатрансплантация печени [142].I.Venturini и соавт.

(1998 г.) приводят два клинических наблюдениясочетания ПСХ и целиакии у пожилых людей. В первом случае пожилая женщинапроходила обследование по поводу синдрома холестаза, и диагнозы ПСХ ицелиакия были установлены одновременно. Больная соблюдала аглютеновуюдиету, при этом выраженность холестаза уменьшилась. Во втором случае упожилого мужчины первой дебютировала целиакия, а через 5 лет присоединилсяПСХ (больной не соблюдал аглютеновую диету) [167]. В первом случае целиакиятакже развилась раньше, чем ПСХ, однако не была диагностирована из-забессимптомного течения.F.Lacaille и соавт. (1995 г.) описали клиническое наблюдение сочетанияПСХ, ВЗК и целиакии у ребенка с синдромом Тернера. С первых месяцев жизни уребенка был обильный жидкий зловонный стул; при обследовании в 6-летнем36возрасте диагностировано ВЗК легкой степени тяжести.

Больная получалалечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты. В этот же период больнойбыла проведена холецистэктомия по поводу острого холецистита. В возрасте 7лет больная была обследована по поводу задержки роста (диагноз синдромаТернера был установлен позже – в возрасте 9 лет), и при подробном обследованиибыла диагностирована целиакия, подтвержденная при биопсии тонкой кишки.Ребенок соблюдал аглютеновую диету до 12 лет, а затем из-за неэффективностиаглютеновой диеты в отношении прибавки роста и частоты стула глютен сновабыл введен в пищу. При гистологическом исследовании кишечника признакицелиакии усилились к 14 годам и были выраженными в возрасте 21 года.

С 7 лет уребенка выявляли гепатомегалию и повышение активности ЩФ, АСТ и АЛТ,также длительное время отмечали повышенный уровень IgG в сыворотке крови. В20-летнем возрасте больной были проведены ЭРХПГ и биопсия печени, которыеподтвердили наличие ПСХ. При серологическом исследовании у больной быливыявлены ASMA и pANCA.

Больная получала гормональную терапию, препараты5-аминосалициловой кислоты и урсодезоксихолевую кислоту. При очередномобследовании в возрасте 22 лет стул был реже, чем в дебюте целиакии, а такжебыл практически купирован синдром холестаза. Пациентке вновь была назначенааглютеновая диета [130].V.Cadahía и соавт. (2005 г.) описали семейный случай целиакии,сочетающейся у одного из сибсов с ПСХ и язвенным колитом. Авторы описываютдвух родственников – брата 17 лет и сестру 12 лет.

У брата в возрасте 7 летдиагностировали ПСХ в сочетании с целиакией и язвенным колитом. Больнойсоблюдал аглютеновую диету и получал урсодезоксихолевую кислоту иазатиоприн; к моменту последнего обследования симптомов целиакии у него небыло, а синдром холестаза уменьшился. Его младшей сестре диагностировалицелиакию в возрасте 1,5 лет, а в 7,5 лет у нее развился сахарный диабет 1 типа,трудно поддающийся коррекции инсулином. У обоих больных целиакия былабессимптомной (кроме короткого периода дебюта целиакии, который проявлялсядиареей и похуданием).

При генетическом исследовании выявлено, что оба сибса,37а также их родители были носителями HLA DQ2. Интересно, что отец и матьтакже страдали бессимптомной целиакией, что было выявлено при прицельномобследовании их на предмет целиакии. Родителям также была назначенааглютеновая диета. Поражение печени у родителей за время наблюдения незарегистрировано [81].Таким образом, больным ПСХ и поражением кишечника необходимопроводить обследование с целью ранней диагностики целиакии и включенияаглютеновой диеты в схему терапии больных с сочетанием ПСХ и целиакии.МиастенияУ 20% больных миастенией при обследовании выявляют признакиаутоиммунныхзаболеваний,причемпослетимэктомиирискразвитияаутоиммунных заболеваний у этих больных возрастает [95, 138].

Вероятно,тимэктомия приводит к увеличению активности В-лимфоцитов, что былопоказано в экспериментах на животных [138].P.J.Lorenzoni и соавт. (2011 г.) описали больного с сочетанием ПСХ имиастении. У больного (мужчина) в возрасте 20 лет развилась миастения, поповоду чего была произведена тимэктомия, что позволило купировать симптомызаболевания. Через 20 лет (в 40-летнем возрасте) у больного появились симптомыПСХ - кожный зуд, желтуха, лихорадка, потеря аппетита, тошнота, похудание,появилась стеаторея. При лабораторном исследовании выявляли повышениебилирубина АСТ, АЛТ, ЩФ. Также в сыворотке крови были обнаруженыаутоантитела – АНФ и ASMA. Диагноз ПСХ был подтвержден при МРХГ ибиопсии печени.

Больной получал лечение урсодезоксихолевой кислотой, чтоснижало выраженность лабораторных признаков синдрома холестаза, но невлияло на клинические проявления ПСХ. В этот же период у больного развилсярецидивмиастении,которыйудалоськупироватьпиридостигминомиглюкокортикостероидами [138].J.Finsterer и соавт. (2012 г.) описали еще один случай сочетания ПСХ имиастении у пожилой больной.

Миастения дебютировала в возрасте 76 лет, приобследовании по поводу миастении в этот период было выявлено повышение38активности Г-ГТ, ЩФ, АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Пациентке провелитимэктомию, а затем она получала лечение глюкокортикостероидами (3 года) иазатиоприном (который сначала был отменен из-за повышения активноститрансаминаз в сыворотке крови). При обследовании был подтвержден ПСХ, ибольной была назначена урсодезоксихолевая кислота. За время наблюдения убольной было 5 миастенических кризов, в связи с чем было решено возобновитьтерапию азатиоприном, но в более низкой дозе.

В течение 5 лет наблюдения убольной не было зарегистрировано клинических проявлений ПСХ, хотя прилабораторном обследовании сохранялось умеренное повышение ферментовпечени в сыворотке крови [95].Антифосфолипидный синдромH.Romdhane и соавт. (2009 г.) описали клиническое наблюдение сочетанияПСХ, болезни Крона и антифосфолипидного синдрома.