Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита), страница 4

Активность сывороточных аминотрансферазповышена у 75-90% больных [122, 159]. В общем анализе крови у больных ПСХобращают на себя внимание увеличение СОЭ, в 5% случаев наблюдаетсяэозинофилия (в среднем в пределах 8-9% эозинофилов в образце периферическойкрови) [56].Прииммунологическомисследованиивыявляютсяумереннаягипергаммаглобулинемия (у 30% больных), повышение уровня IgМ и/или IgG (в40-50% случаев), широкий спектр аутоантител (таблица 2) [67].Ультразвуковое исследование печени позволяет обнаружить участкирасширения крупных желчных протоков при наличии значимых стриктур [58].Проведениеэндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографии(ЭРХПГ) необходимо для подтверждения диагноза ПСХ; этот метод имеетчувствительность 89-96% и специфичность 80-100%.

Типичное поражениевнутрипеченочных протоков при ПСХ описывается как «четкообразное»(симптом «четок» или «жемчужных бус») и характеризуется множественнымикороткими(1-2см)стриктурами, чередующимисяснормальнымиилирасширенными желчными протоками. По мере прогрессирования склерозаотмечается контрастирование только центральных ветвей и обеднение рисункамелких протоков (симптом «обгорелого дерева») [1].Альтернативой ЭРХПГ в диагностике ПСХ является магнитно-резонанснаяхолангиография (МРХГ).

По своей чувствительности (80-91%) и специфичности(85-99%) данный метод незначительно уступает ЭРХПГ, обладая одновременнорядом преимуществ, среди которых в особенной степени важно то, что метод21является неинвазивным, а также отсутствует необходимость примененияконтрастных веществ [160].Необходимо отметить, что стриктуры могут считаться следствием ПСХтолько после исключения других причин, таких как врожденные аномалииразвития желчевыводящих путей, холедохолитиаз, операционная травма, опухольхоледоха [45].

Склероз желчных протоков описан и при IgG4-ассоциированныхзаболеваниях, однако ПСХ и IgG4-ассоциированный склерозирующий холангитимеют ряд отличий (таблица 3) [35].Отличительный признакПСХIgG4-склерозирующийхолангитВозраст и полПреимущественно молодыеПреимущественно пожилыемужчины (40 лет)мужчины (60 лет)ЛабораторноеПовышение IgM и/или IgG вПовышение IgG4 в сывороткеисследованиесыворотке кровикровиИнструментальноеНеравномерное сужениеРавномерное илиисследование (УЗИ,желчных протоковнеравномерное сужениеМРТ)желчных протоков,псевдоопухолиМорфологическоеЛимфогистиоцитарнаяИнфильтрация плазмоцитами,исследованиеинфильтрация, «феноменэкспрессирующими IgG4луковичной шелухи»ЛечениеТрансплантация печениГлюкокортикостероидыТаблица 3 - Отличия ПСХ и IgG4-склерозирующего холангита [35]Биопсия печени не является обязательной для диагностики ПСХ, так какпоражение желчных путей при ПСХ имеет локальный характер, и биоптат можетне содержать пораженных фрагментов желчных путей.

Необходимость в нейвозникает для исключения других причин поражения печени и в сложныхдиагностических ситуациях (при подозрении на наличие сочетанного с ПСХаутоиммунного гепатита и для диагностики «ПСХ мелких протоков») [80].22Критериями диагностики ПСХ являются наличие типичных изменений вжелчных протоках при холангиографии у больного с холестазом при исключенииу других причин стеноза желчных путей [1].При прогрессировании ПСХ отмечается частое развитие рецидивирующегобактериального холангита, холедохолитиаза, стриктур желчных протоков,холангиокарциномы, а также осложнений цирроза печени (кровотечение изварикозно расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит,печеночная кома).Риск развития холангиокарциномы при ПСХ повышен в 161 раз посравнению с общей популяцией [4].

Холангиокарцинома встречается в 6-40%наблюдений ПСХ, и, как считают в настоящее время, независимо от длительностизаболевания: почти у трети больных холангиокарцинома развивается в течениепервых 2 лет, а у 3,3% больных - в течение трех месяцев после установлениядиагноза. Холангиокарцинома считается фатальным осложнением ПСХ иявляется относительным противопоказанием к ортотопической трансплантациипечени из-за высокой частоты рецидивов опухоли в трансплантированной печени(частота рецидивов достигает практически 100%). Заподозрить эту опухольможно при повышении уровня онкоантигена СА 19-9 в сыворотке крови [100,153].ПСХ является постоянно прогрессирующим заболеванием.

Средняявыживаемость больных после установления диагноза составляет 10-12 лет [45].Кроме повышенного риска развития холангиокарциномы, при ПСХ в 14 раз чащеразвивается рак поджелудочной железы и в 10 раз чаще – колоректальный рак [1].В настоящее время целями лечения больных ПСХ являются уменьшениеили устранение холестаза, купирование осложнений ПСХ (в первую очередь,бактериального холангита), лечение кожного зуда и осложнений цирроза печени.С целью лечения ПСХ предпринимались попытки применения Dпеницилламина, кортикостероидов, циклоспорина А, метотрексата, азатиоприна,метронидазола, докозагексаеновой кислоты, но эти препараты не улучшаливыживаемость больных [133, 159].23Применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 12-15 мг/кг/сутприводит к улучшению или нормализации биохимических показателей (ЩФ, ГГТ, аминотрансфераз, билирубина), уменьшает выраженность кожного зуда илиполностью его купирует, но не влияет на скорость прогрессирования заболеванияи продолжительность жизни.

Более высокие дозы УДХК (25-30 мг/кг/сут) такжене оказывают влияния на выживаемость больных ПСХ [1, 25, 29-40].При холестатических заболеваниях печени также применяют фибраты(безафибрат 600 мг/сут, фенофибрат 150 мг/сут). Их назначение при ПСХ вкомбинации с УДХК (при неэффективности монотерапии УДХК) приводит кснижению активности ЩФ, Г-ГТ, аланинаминотрансферазы (АЛТ), IgМ.Установлено, что при приеме фибратов в желчи увеличивается концентрацияфосфолипидов, что увеличивает текучесть желчи [114].С целью лечения кожного зуда применяют также холестирамин 12 г/сут,рифампицин 300 мг/сут, фенобарбитал 0,1-0,3 г/сут.

У больных с сильновыраженным зудом может потребоваться применение «альбуминового» диализа,плазмафереза; не поддающийся консервативному лечению интенсивный кожныйзудможетявлятьсясамостоятельнымпоказаниемкортотопическойтрансплантации печени [122].При сочетании ПСХ с аутоиммунным гепатитом (АИГ) применяют УДХК всочетании с глюкокортикостероидами или их комбинацию с цитостатиками вдозах, необходимых для лечения АИГ [174].Для лечения бактериального холангита применяют антибиотики широкогоспектра действия, которые хорошо выводятся с желчью (ампициллин/сульбактам,азлоциллин, пиперациллин, цефоперазон, цефтриаксон, пефлоксацин) [122].С целью профилактики остеопороза и при остеопении больным ПСХназначают препараты кальция в дозе 1500 мг/сут и витамин D в дозе 1000 МЕ/сут,приналичииостеопорозадополнительноприсоединяютбисфосфонаты(алендроновая кислота 70 мг 1 раз в неделю). У больных с хроническимхолестатическим поражением печени и 2-кратным подъемом уровня билирубинарекомендуется ежегодный контроль сывороточных концентраций витамина А,24при его дефиците он назначается с заместительной целью.

При снижениипротромбинового индекса рекомендовано добавление к лечению витамина К,особенно перед инвазивными диагностическими и лечебными процедурами [1].В течение последних 20 лет проводились попытки хирургического леченияПСХ: баллонная дилатация крупных стриктур, установка стентов, резекцияпораженных участков протоков, но эти вмешательства лишь временноуменьшаютвыраженностьхолестазаипозволяютувеличитьвремядоортотопической трансплантации печени, не останавливая прогрессирование ПСХ[16, 17, 22, 23].В настоящее время ортотопическая трансплантация печени являетсяоптимальным хирургическим методом лечения ПСХ при развитии цирроза печении портальной гипертензии (5-летняя выживаемость больных достигает 80%), хотясуществует риск рецидива заболевания в трансплантате (рецидив ПСХразвивается у 10-27% больных после трансплантации печени) [91].

При ПСХизвестны случаи ретрансплантации печени (в связи с рецидивом ПСХ втрансплантате), однако выживаемость больных после повторной трансплантациипечени хуже, чем при первой [127].Поскольку ПСХ развивается преимущественно у лиц фертильного возраста,проводились работы по изучению влияния этого заболевания на фертильность итечение беременности у женщин с ПСХ [69, 75, 84, 93, 101, 115, 118, 136, 140,153, 172, 174]. В нескольких исследованиях было показано, что ПСХ не снижаетфертильность женщин [172, 174].

Хотя существует риск отрицательного влияниязаболевания на мать (обострение ПСХ) и плод (внутриутробная гипоксия плода,преждевременные роды), в целом прогноз для жизни матери и ребенкаблагоприятный. При применении УДХК с целью купирования кожного зуда убеременных с ПСХ не отмечено отрицательного влияния на плод [59, 60, 84, 172].При наличии у беременной женщины портальной гипертензии с наличием ВРВПсуществует высокий риск кровотечения из них (до 25%), чаще во II, начале IIIтриместра беременности и в первые 2 недели после родов. Материнскаясмертность при кровотечении из ВРВП достигает 50%, поэтому необходимо25проводить эндоскопическое лигирование ВРВП, хирургическую коррекциюпортальнойгипертензииилитрансплантациюпеченидонаступлениябеременности.