Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита), страница 8

Первой у больного(мужчина) дебютировала болезнь Крона (проявлявшаяся диареей, повышениемСОЭ и анемией; больной получал препараты 5-аминосалициловой кислоты), ачерез 10 лет присоединился бессимптомный ПСХ, который выявили приобследовании по поводу повышения печеночных биохимических тестов иподтвердили при помощи биопсии печени. Кроме того, в сыворотке крови былиобнаружены pANCA. Через 6 лет после установления диагноза ПСХ у больногоразвился тромбоз вен нижних конечностей; при обследовании по этому поводубыло выявлено повышение уровня антикардиолипиновых антител. Пациентубыло проведено успешное лечение тромбоза антагонистами витамина К. Приобследовании через 2 года после эпизода тромбоза у больного отмеченоотсутствие клинических признаков как ПСХ, так и болезни Крона, тромбоз нерецидивировал [147].ПСХ как часть аутоиммунного полигландулярного синдрома III типаАутоиммунный полигландулярный синдром III типа характеризуетсяаутоиммунным поражением поджелудочной железы в сочетании с другимиаутоиммунными заболеваниями.39K.Farkas и соавт.

(2010 г.) описали больного, у которого сначала развилисьязвенный колит (тотальный) и ПСХ с поражением внутри- и внепеченочныхжелчных протоков, а затем присоединились инсулинозависимый сахарный диабет(через 2 года после дебюта ПСХ), аутоиммунный тиреоидит (через 13 лет последебюта ПСХ), витилиго и ревматоидный артрит (через 14 лет после дебюта ПСХ).Контроль язвенного колита достигался препаратами 5-аминосалициловой кислотыи азатиоприном. С целью уменьшения активности воспаления при ревматоидномартрите больному был назначен инфликсимаб, применение которго не толькоснизило активность воспаления в суставах, но и привело к ремиссии язвенногоколита и снижению уровня ЩФ в сыворотке крови [94].Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпураM.Sakai и соавт.

(2001 г.) описали пожилого больного с сочетанием ПСХ иидиопатической тромбоцитопенической пурпуры. ПСХ дебютировал и былдиагностирован (при помощи ЭРХПГ и биопсии печени) у больного в возрасте 66лет. При обследовании обращали на себя внимание выраженный холестаз,эозинофилия, повышение уровня IgG и ANA в сыворотке крови. Данных за ВЗКпри обследовании получено не было. По поводу ПСХ больной получал лечениеурсодезоксихолевой кислотой. Через год после установления диагноза ПСХ былоотмечено постепенное снижение количества тромбоцитов. Терапия высокимидозами гамма-глобулина давала лишь временный эффект.

Геморрагическогосиндрома не было; переливание тромбоцитарной массы было проведено лишьоднократно (перед проведением ЭРХПГ). ПСХ неуклонно прогрессировал, ичерез 5 лет после установления диагноза ПСХ больному была проведенатрансплантацияпеченииспленэктомия.Послеспленэктомииуровеньтромбоцитов крови нормализовался. После трансплантации печени назначенытакролимус и глюкокортикостероиды. В течение года наблюдения данных зарецидив ПСХ в трансплантате не было получено. После трансплантации уровеньIgG снизился до нормальных значений, ANA в сыворотке крови не определялись[151].40Аутоиммунная гемолитическая анемияO.Eilam и соавт. (1993 г.) описали клиническое наблюдение сочетания ПСХ,болезни Крона и аутоиммунной гемолитической анемии у 41-летнего мужчины.Больной обратился за медицинской помощью по поводу желтухи и общейслабости; при обследовании были выявлены как признаки ПСХ (повышениеконъюгированного билирубина, изменения желчных протоков по даннымЭРХПГ), так и признаки аутоиммунной гемолитической анемии (снижениегемоглобина в периферической крови, повышение уровня неконъюгированногобилирубина, положительная прямая реакция Кумбса).

Больному провелистентирование общего желчного протока, что уменьшило выраженностьхолестаза. По поводу аутоиммунной гемолитической анемии больной получалглюкокортикостероиды,однакоиз-зарецидивирующихинфекцийглюкокортикостероиды были отменены; больному провели спленэктомию (черезгод после дебюта ПСХ и аутоиммунной гемолитической анемии). Несмотря наэто, было зарегистрировано несколько гемолитических кризов. Через 7 лет последебюта ПСХ и аутоиммунной гемолитической анемии присоединилась болезньКрона, клинически проявлявшаяся диареей без примеси крови.

При генетическомисследовании выявили фенотип, повышающий риск развития различныхаутоиммунных заболеваний: HLA-B8 и DR3 [92].Перекрестный синдром с первичным билиарным циррозомВ мировой литературе описано редкое клиническое наблюдение сочетанияПСХ с ПБЦ. Первым у этой больной дебютировал ПБЦ, дважды подтвержденныйгистологически (в дебюте и через 4 года), по поводу чего больная получалалечение урсодезоксихолевой кислотой.

Кроме того, у больной диагностировалиревматоидный артрит, по поводу чего больная получала глюкокортикостероиды иазатиоприн. Через 17 лет после дебюта ПБЦ присоединился ПСХ, который былподтвержден при помощи ЭРХПГ и МРХГ, по поводу чего больная сталаполучать более высокую дозу урсодезоксихолевой кислоты, что привело куменьшению клинических и лабораторных признаков холестаза [116]. Впрочем,41данное клиническое наблюдение требует критической оценки: вероятно, что речьидет о ПСХ, который превоначально был расценен как ПБЦ.Системная склеродермияG.Fraile и соавт.

(1991 г.) описали сочетание ПСХ и системнойсклеродермииу49-летнейженщины.ПСХисистемнаясклеродермиядебютировали одновременно, причем в дебюте ПСХ протекал бессимптомно ибыл подтвержден при проведении лабораторных исследований и ЭРХПГ.Системная склеродермия в течение года проявлялась только перикардитом, азатем присоединились феномен Рейно, утолщение кожи, выпадение волос, атакже появились изменения при лабораторном обследовании – в кровиобнаруживались ANA и антитела к Scl-70. К этому времени печеночныебиохимические тесты нормализовались [96].Хронический склерозирующий сиалоаденитK.Tsuneyama и соавт.

(2000 г.) описали пациента с сочетанием ПСХ ихроническогосклерозирующегосиалоаденитаипровелисравнительноегистологическое исследование желчных протоков и протоков слюнных желез уэтого больного. Первым у 60-летнего больного дебютировал хроническийсклерозирующий сиалоаденит (опухоль Кюттнера), по поводу чего больномупровели удаление поднижнечелюстных слюнных желез. Через 2 года приобследовании по поводу желтухи больному был поставлен диагноз ПСХ, в связи счем провели холецистохоледохотомию и гепатикоеюностомию. При изученииобразцов протоков удаленных слюнных желез и участков желчных протоков быловыявленосходствогистологическойииммунологическойкартины:перидуктальный склероз и наличие тучных клеток и лимфоцитов вокругпораженных протоков, что, вероятно, указывает на общий иммунологическиймеханизм развития этих заболеваний [165]. Сиалоаденит описан и как компонентIgG4-ассоциированного заболевания, но для этого заболевания характерноналичие большого количества IgG4+ клеток в пораженных тканях [35].42Гнездная алопецияP.Katsinelos и соавт.

(2007 г.) описали 37-летнего больного с сочетаниемПСХ, гнездной алопеции и язвенного колита. Первой у пациента дебютировалагнездная алопеция с потерей волос только на волосистой части головы. Брови, атакже волосы на других участках кожи были сохранны. При подробном сбореанамнеза стало известно, что случаев аутоиммунных заболеваний, в том числе,ВЗК, в семье больного не отмечалось.

Через 3 года при очередном обследованиипо поводу алопеции были обнаружены изменения в лабораторных анализах –повыщение уровня ЩФ и Г-ГТ в сыворотке крови. Кроме того, в крови быливыявлены ANA. Изменения при МРХГ были характерными для ПСХ. В этот жепериод больному провели колоноскопию, которая не выявила признаковвоспаления в толстой кишке.

Через 2 года после обследования (через 5 лет последебюта алопеции и через 2 года после дебюта бессимптомного ПСХ), у больногопоявилась диарея с примесью крови, а при обследовании было отмеченоснижение гемоглобина и повышение СОЭ. Картина при колоноскопиисоответствовала язвенному колиту. По поводу язвенного колита больной получалглюкокортикостероиды с дальнейшей заменой на препараты 5-аминосалициловойкислоты. В течение нескольких месяцев наблюдения за этим больнымсохранялись алопеция, а также отмечались колебания уровней активностиферментов печени, не связанные с активностью язвенного колита [123]. Такимобразом, ПСХ у этого больного оставался бессимптомным как до дебюта ВЗК, таки после, и выраженность холестаза не зависела от активности ВЗК. Наличие ПСХи ВЗК не повлияло на выраженность и течение гнездной алопеции у этогобольного.ПСХ в сочетании с гломерулонефритом и лейкоцитокластическимваскулитомA.J.Gerios и соавт.

(2003 г.) описали случай сочетания ПСХ, болезнь Крона,гломерулонефрита и лейкоцитокластического васкулита у ребенка (3-летнейдевочки). Первым дебютировали васкулит и болезнь Крона: у ребенка отмечалась43генерализованная пурпура, «летучие» мигрирующие артралгии, абдоминалгии идиарея с примесью крови. В это же время отмечалось умеренное повышениеферментов печени в сыворотке крови, ускорение СОЭ. Функция почек в этотпериод была сохранной. На фоне лечения глюкокортикостероидами клиническиепризнаки васкулита и ВЗК удалось купировать. Через 2 месяца после отменыглюкокортикостероидовразвиласьмакрогематурия,протеинурия,вновьпоявилась диарея с примесью крови (более выраженная, чем в дебюте), болеевыраженная пурпура.

При биопсии кожи подтвержден лейкоцитокластическийваскулит,иммунофлюоресценциябылаположительнавотношенииС3компонента комплемента и отрицательна в отношении IgA. При биопсии почкинайдены признаки иммунокомплексного гломерулонефрита с отложением С3.Подробное обследование не выявило признаков инфекции.