Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита)

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образованияПервый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиАлександрова Екатерина АлександровнаСИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯПЕРВИЧНОГО СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ХОЛАНГИТА14.01.04 – внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬакадемик РАН,доктор медицинских наук,профессорН.А. МухинМосква – 20152ОглавлениеСписок сокращений………………………………………………….....…………………….......5Введение…………………………………………………………………….....……….…......…...

6Глава 1. Обзор литературы………………………………………………….......….……...…….. 111.1. Общая характеристика первичного склерозирующего холангита……………………......111.2. Системные проявления первичного склерозирующего холангита.....................…..…......251.2.1. Воспалительные заболевания кишечника как системные проявления первичногосклерозирующего холангита.…………......................................................................................... 251.2.2. Другие системные проявления первичного склерозирующего холангита..…………....

30Глава 2. Материалы и методы исследования………………………..…………………….........45Глава 3. Результаты собственного исследования………………………………..………..........493.1. Общая характеристика больных первичным склерозирующим холангитом……………. 493.2. Варианты клинического дебюта первичного склерозирующего холангита……………..513.3. Характеристика печеночных проявлений первичного склерозирующего холангита…... 543.4. Результаты лабораторных методов исследования………….…..…………….....................563.5. Результаты инструментальных методов исследования при первичномсклерозирующем холангите........................................................................................................... 613.5.1.

Морфологическое исследование при первичном склерозирующем холангите……….. 633.6. Системные проявления первичного склерозирующего холангита....................................673.6.1. Спектр системных проявлений первичного склерозирующего холангита.............673.6.2. Характеристика некоторых внепеченочных проявлений первичногосклерозирующего холангита.......................................................................................................... 713.6.2.1.

Воспалительные заболевания кишечника при первичном склерозирующемхолангите……………………………………………….................................................................. 713.6.2.2. Геморрагический васкулит при первичном склерозирующем холангите...............…. 793.6.2.3. Поражение щитовидной железы при первичном склерозирующем холангите...…… 803.6.2.4.

Редкие поражения кожных покровов при первичном склерозирующемхолангите................................................................……………………………………………….. 813.6.2.5. Другие внепеченочные проявления первичного склерозирующегохолангита……………………………………..……….................................................................... 833.6.2.6. Факторы риска развития системных проявлений первичного склерозирующегохолангита …...……………………………...................................................................................... 893.6.2.7.

Неспецифические системные проявления первичного склерозирующего3холангита ………………………………………………................................................................. 923.7. Наиболее частые неблагоприятные исходы (распространенность цирроза печени ипеченочной недостаточности)……………...……………............................................................943.8. Другие осложнения первичного склерозирующего холангита..................…………….....993.9. Злокачественные новообразования при первичном склерозирующем холангите……....1013.10.

Эффективность консервативного лечения первичного склерозирующего104холангита......3.11. Трансплантация печени при первичном склерозирующем холангите……………….....1053.12. Улучшение диагностики первичного склерозирующего холангита...………………….. 108Глава 4.

Обсуждение результатов………………………………………………….....................110Выводы……………………………………………………………………..……....…................... 132Практические рекомендации………………………………………………………….................133Список литературы………………………………………………………….…….…...................1344Список сокращенийАИГаутоиммунный гепатитАЛТаланинаминотрансферазаАСТаспартатаминотрансферазаБКболезнь КронаВЗКвоспалительные заболевания кишечникаВРВПварикозное расширение вен пищеводаГ-ГТгамма-глутамилтранспептидазаМРХГмагнитно-резонансная холангиографияПСХпервичный склерозирующий холангитУДХКурсодезоксихолевая кислотаУЗИультразвуковое исследованиеЩФщелочная фосфатазаЭРХПГэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияЯКязвенный колитIgиммуноглобулин5ВВЕДЕНИЕАктуальность темыНесмотря на многолетнее (с 1867 г., C.E.E.Hoffman) изучение первичногосклерозирующего холангита (ПСХ), не уменьшается научный интерес к этойнозологической форме поражения печени [106].

В течение последних 15 летвнимание к проблеме ПСХ значительно возросло, что связано как с выявлениемзначительных различий в распространенности этого заболевания в разных странах(0,78-13,6 на 100 тыс. населения), так и с активным изучением системныхпроявлений ПСХ [12, 28, 29, 71, 77, 110, 128, 158]. Попытки оценки взаимноговлияния ПСХ и его внепеченочных проявлений находят все большее отражение вмировой научной литературе последних 10 лет. По мере привлечения внимания кэтому вопросу в медицинских источниках отмечаетсявозрастающая частотаописаний разнообразных внепеченочных проявлений этого заболевания, чтоподтверждает системность поражения при ПСХ. Активное целенаправленноевыявление внепеченочных проявлений ПСХ позволит как можно раньшезаподозрить наличие ПСХ при бессимптомном его течении, а, значит, начатьизвестное патогенетическое лечение, направленное как на печеночные, так и насистемные проявления ПСХ.

В отечественной научной медицинской литературеза прошедшие 10 лет возросло количество публикаций, посвященных ПСХ и егосистемным проявлениям, однако они, в основном, касаются отдельныхнаблюдений [20, 40, 41, 65, 81, 87]. Изучение внепеченочных проявлений ПСХ набольшой выборке больных позволит точнее определить спектр и особенностипоражений органов и тканей при ПСХ.6Цель исследованияКоплексно оценить клинические проявления и особенности течениясистемных проявлений ПСХ для улучшения диагностики и динамическогонаблюдения за течением этого заболевания.Задачи исследования1.

Изучить спектр и частоту системных проявлений у больных ПСХ.2. Дать клиническую характеристику основных системных проявлений убольных ПСХ.3. Определить частоту дебюта ПСХ с его системных проявлений.4. Определить частоту преобладания системных проявлений ПСХ вклинической картине заболевания.Научная новизна исследованияВпервые в Российской клинической практике на основании многолетнего(29 лет) наблюдения за большим количеством больных ПСХ (n=93) вмногопрофильной терапевтической клинике с привлечением современныхинструментальных и лабораторных методов исследования проведено изучениераспространенности и спектра системных проявлений ПСХ, дана их клиническаяи лабораторная характеристика, а также определены особенности дебюта итечения.Выявлена высокая частота внепеченочных проявлений, подтверждающаясистемный характер ПСХ, причем в качестве системных проявлений могутвыступать как симптомы и синдромы, так и заболевания с моно- илимультиорганным поражением.

Впервые в отечественной литературе описанысочетания ПСХ с геморрагическим васкулитом, сахарным диабетом 1 типа,7синдромом Шегрена, саркоидозом, фиброзирующим альвеолитом, псориазом,склеритом, кератитом, конъюнктивитом. Показана возможность одновременногои последовательного развития внепеченочных проявлений ПСХ, а такжевозможность множественного сочетания системных проявлений. Описанывнепеченочные проявления в качестве дебюта ПСХ, а также продемонстрированавозможность преобладания проявлений системных поражений как основногофактора снижения качества жизни больных.Практическая значимостьТщательныйанализклиническойкартиныивариантовтечениявнепеченочных проявлений ПСХ позволил выявить диагностические критерииосновных внепеченочных поражений при ПСХ, что имеет значение дляулучшения диагностики как системных проявлений, так и самого заболеванияпечени.Результатыизучениявариантовисроковдебютавнепеченочныхпроявлений ПСХ имеют значение для длительного наблюдения за этимибольными.Характеристика разнообразия внепеченочных проявлений ПСХ важна дляцеленаправленного поиска ПСХ у больных с разнообразными, прежде всего,аутоиммунными заболеваниями и холестазом неуточненной этиологии.Реализация результатов исследованияРезультаты исследования используются в практике работы клиническихотделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеванийим.

Е.М.Тареева Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУим. И.М.Сеченова.Апробация диссертационной работы проведена 4 марта 2015 г. на заседаниикафедры терапии, профессиональных заболеваний и пульмонологии медико-8профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМЗ РФ.Материалы диссертационной работы доложены на Семнадцатой Российскойгастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2011 г.), Четвертой научнопрактическойконференциисмеждународнымучастием«Вегетативныерасстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, ноябрь 2011г.), Семнадцатом Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, март2012 г.), Седьмом национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2012 г.),Восемнадцатом Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, март 2013г.), Конференции «Ломоносов-2013» (Москва, апрель 2013 г.).ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 8 - вжурналах, рекомендованных ВАК РФ (в 4 работах приведены результатысобственных исследований).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 143 страницах машинописного текста.