Диссертация (1140963), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Междуизолированно текущим ПСХ и ПСХ, ассоциированным с ВЗК, не обнаруженоклинических, гистологических и рентгенологических различий [117, 157].Известно, что у больных с дебютом ВЗК до трансплантации печени поповоду ПСХ, повышен риск острого и хронического отторжения трансплантата посравнению с больными ПСХ без ВЗК. Мнения в отношении необходимости болееагрессивной иммуносупрессивной терапии больным ПСХ после трансплантациипеченирасходятся:частьисследователейсчитаетнеобходимойболее30агрессивную иммуносупрессивную терапию, включающую постоянный приемглюкокортикостероидов, тогда как другие исследователи отмечают связь междуусиленной иммуносупрессивной терапией после трансплантации печени поповоду ПСХ и возникновением рецидива ПСХ в трансплантате [64, 85, 86, 91].Риск развития дисплазии эпителия толстой кишки у больных с сочетаниемПСХ и ВЗК сохраняется и после трансплантации печени.
У больных с сочетаниемПСХ и ВЗК после колэктомии более высокий риск развития дисплазии эпителия,чем у больных с ВЗК без ПСХ. Течение ВЗК не зависит от тяжести пораженияпечени и скорости прогрессирования ПСХ [117, 141].1.2.2. Другие системные проявления первичного склерозирующего холангитаСахарный диабет 1 типаC.Kawashima и соавт. (1992 г.) изучили толерантность к глюкозе у больныхс хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии и выяснили,что у больных ПСХ нарушение толерантности к глюкозе встречается чаще, чем убольных с другими заболеваниями печени [124]. J.J.Alberti-Flor и соавт.
(1984 г.)описали развитие ПСХ у 42-летней пациентки, до этого длительно страдавшейсистемной красной волчанкой и инсулинозависимым сахарным диабетом [65].J.Pirenne и соавт. (2004 г.) описали клиническое наблюдение, в котором убольного сахарный диабет 1 типа начался за 7 лет до появления первыхклинических признаков ПСХ [145]. Сахарный диабет 1 типа дебютировал у этогопациента в возрасте 12 лет, проводилась инсулинотерапия. ПСХ дебютировал ввозрасте 19 лет желтухой, кожным зудом и появлением ксантелазм. Прилабораторномисследованиибыливыявленысиндромхолестазаигиперлипидемия.
Диагноз ПСХ был подтвержден при помощи ЭРХПГ – убольного были поражены как внутри- так и внепеченочные желчные протоки.Биопсия печени также подтвердила диагноз. Через 6 лет от дебюта ПСХ убольногозначительноусилилиськожныйзуд,синдромхолестаза,гиперлипидемия, периодически рецидивировал холангит, а также появился колит31(тип которого не был определен). Также было выявлено нарушение функциипочек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации и появленияпротеинурии. Биопсия почки не была проведена из-за высокого рискакровотечения. К 25-летнему возрасту у больного развились и другие осложнениясахарного диабета – ретинопатия и нейропатия.
В возрасте 26 лет этому больномубыла проведена трансплантация печени и поджелудочной железы. Приисследовании удаленной печени больного также были получены данные в пользуПСХ. Кроме того, в пораженной печени была выявлена злокачественная опухоль– холангиокарцинома диаметром 1 см. После трансплантации больной получалантитимоцитарный иммуноглобулин и поддерживающую терапию такролимусом,микофенолата мофетилом и глюкокортикостероидами. После трансплантацииферменты печени и холестерин сыворотки сохранялись в пределах нормальныхзначений.
После трансплантации пациент не получал инсулин. В течение четырехлет после трансплантации при динамическом наблюдении функция печениоставалась нормальной, потребности в инсулине не было, гликозилированныйгемоглобин и С-пептид оставались в пределах нормальных значений. Ретинопатияне прогрессировала, уменьшилась выраженность нейропатии, нормализоваласьфункция почек [145].J.F.Trotterисоавт.(2000г.)приводятклиническоенаблюдениетрансплантации печени и поджелудочной железы пациенту в возрасте 21 года,страдающему ПСХ и сахарным диабетом 1 типа.
Сахарный диабет развился уэтого больного в возрасте 13 лет, и пациент получал инсулинотерапию вплоть дотрансплантации. Через 6 лет после дебюта сахарного диабета (в возрасте 19 лет) убольного дебютировал ПСХ (первыми признаками были лихорадка и боли вправом подреберье), который был подтвержден при помощи ЭРХПГ и биопсиипечени.
При колоноскопии был выявлен язвенный колит. У больного былиповторяющиеся эпизоды бактериального холангита. Язвенный колит удавалоськонтролировать азатиоприном в сочетании с глюкококртикостероидами. Послетрансплантации больной получал азатиоприн, урсодезоксихолевую кислоту, 5-32аминосалициловую кислоту, а также инсулин, от которого отказаться не удалось[163].M.Kay и соавт. (1993 г.) описали двух больных, у которых сочетались ПСХ,язвенный колит и инсулинозависимый сахарный диабет [125]. У первого больногосначала дебютировал ПСХ (в возрасте 15 лет), в это же время при колоноскопиибыл выявлен язвенный колит. Больной получал лечение препаратами 5аминосалициловой кислоты.
Через 3 года (в возрасте 19 лет) присоединилсясахарный диабет, была начата инсулинотерапия. У другого пациента первымдебютировал язвенный колит (в возрасте 19 лет), который лечили препаратами 5аминосалициловой кислоты; через 3 месяца присоединился сахарный диабет, ибыла начата инсулинотерапия; в возрасте 28 лет (через 9 лет после дебютаязвенного колита и сахарного диабета) присоединился ПСХ [125].S.A.Ivarsson и соавт. (1993 г.) обнаружили гомозиготное носительство DR3DQBw2 (DQB*0201) HLA у двух больных с сочетанием ПСХ, язвенного колита иинсулинозависимого сахарного диабета, однако подобных наблюдений в мировойлитературе немного, и особенности гаплотипа HLA у этих больных не изучены[113].ПСХвсочетаниистиреоидитомРиделяимультифокальнымфибросклерозомR.D.
Laitt и соавт. (1992 г.) описали больную в возрасте 51 года ссочетанием ПСХ, тиреоидита Риделя и мультифокального фибросклероза [129].Первым дебютировал тиреоидит Риделя, по поводу чего была проведена терапиятироксином, а также тиреоэктомия. Через полгода при обследовании по поводуразвившегося синдрома холестаза (желтуха, потемнение мочи, повышение уровнябилирубина, Г-ГТ, ЩФ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), АЛТ) у больнойвыявилипризнакиПСХ(множественныесуженияирасширениявнутрипеченочных желчных протоков по данным ЭРХПГ и чрескожнойчреспеченочной холангиографии). С целью уменьшения холестаза больной былопроведено стентирование (впоследствии стент был удален из-за его обтурации).
Вэто же время при компьютерной томографии было обнаружено объемное33образование в области головки поджелудочной железы, при биопсии которогобыл выявлен участок воспаления и фиброза. Больная получала лечениеглюкокортикостероидами, что привело к снижению выраженности холестаза.Стоит отметить, что ответ на глюкокортикостероиды при таком сочетаниизаболеваний лучше, чем при изолированном ПСХ, тиреоидите Риделя илимультифокальном фибросклерозе, что требует дальнейшего наблюдения затакими пациентами [129]. Есть описания случаев развития тиреоидита Риделя врамках IgG4-ассоциированного заболевания (тиреоидит и холангит), но при этомсочетании наблюдается более полный эффект при лечении ГКС [35].Тиреоидит ХашимотоИзвестно, что при ПСХ нарушения функции щитовидной железыразвиваются реже, чем при ПБЦ и неалкогольном стеатогепатите (11%, 13% и25%, соответственно) [156].
U.Halac и соавт. (2012 г.) описали 14-летнегобольного с сочетанием ПСХ, болезни Крона и аутоиммунного тиреоидита [103].Первым аутоиммунным заболеванием у этого больного была болезнь Крона споражением толстой кишки – она дебютировала, когда больному было 10 лет(больной резко похудел, при лабораторном исследовании была зарегистрированажелезодефицитная анемия и повышение СОЭ), больной получал лечениеглюкокортикостероидами и 6-меркаптопурином. Во время дебюта болезни Кронабыло отмечено повышение антител к тиреопероксидазе, уровень которых пришелв норму при лечении болезни Крона.
Спустя 4 года при лабораторномобследовании было выявлено повышение Г-ГТ, АСТ и АЛТ, и при МРХГ былдиагностирован ПСХ. При лечении урсодезоксихолевой кислотой уровниактивности Г-ГТ, АСТ и АЛТ нормализовались. Пациенту провели генетическоеисследование и выявили у него наличие HLA DQ8 и отсутствие DQ2 (обе группыгенов повышают вероятноть развития аутоиммунных заболеваний) [103]. То есть,у данного больного ПСХ и аутоиммунный тиреоидит были бессимптомными, аболезнь Крона сопровождалась явными клиническими проявлениями (резкоеснижение веса).34Аутоиммунный тиреоидит в большинстве случаев протекает бессимптомно,поэтому клинических наблюдений сочетания ПСХ с аутоиммунным тиреоидитомописано немного. Одно из таких клинических наблюдений представилV.L.R.Touquet (1983 г.), описавший микседему в исходе аутоиммунноготиреоидита у больной с ПСХ и язвенным колитом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
