Диссертация (1140963), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Беременность противопоказана при высоком риске кровотечения(ВРВП 3-4 степени), печеночной недостаточности и развитии злокачественныхопухолей. В случае наступления беременности у таких больных рекомендовано еепрерывание на ранних сроках (до 12 недель) [21, 26].1.2.Системные проявления первичного склерозирующего холангитаВ мировой литературе описано более 40 аутоиммунных заболеваний, скоторыми сочетается ПСХ (таблица 1). Наиболее изучены особенностиклинической картины таких системных проявлений ПСХ, как язвенный колит иболезнь Крона.Что касается таких заболеваний, как сахарный диабет I типа, аутоиммунныйтиреоидит, целиакия, синдром Шегрена, ревматоидный артрит и многие другие,то их влияние на ПСХ (и влияние ПСХ на перечисленные системные проявления)остается не совсем ясным.
Как зарубежная, так и отечественная литература поэтому вопросу немногочисленна и состоит в основном из клиническихнаблюденийиизученияраспространенностиразличныхаутоиммунныхзаболеваний в когортах больных с ПСХ [87, 88, 99, 116, 123, 131, 148, 152, 168,171].1.2.1. Воспалительные заболевания кишечника как системные проявленияпервичного склерозирующего холангитаВоспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются самыми частымивнепеченочными проявлениями ПСХ – они сопровождают ПСХ в 70-80% (а понекоторым данным до 100%) наблюдений [1, 4].
Взаимоотношения между ПСХ иВЗК окончательно не определены. В большинстве работ ПСХ определяется какнозологически самостоятельная форма поражения печени, независимая от26поражения кишечника, однако некоторые авторы рассматривают ПСХ каквторичное явление по отношению к ВЗК [66, 72, 83, 112].Особенностью ПСХ в Северной Европе и США является частое егосочетание с ВЗК (66-84%); у больных в Южной Европе и Японии частота ВЗК приПСХ ниже (20-54%).Среди ВЗК преобладает язвенный колит (50-90% случаев), хотя описанынаблюдения болезни Крона в сочетании с ПСХ (10-13% наблюдений). Интересно,что распростряненность ПСХ среди больных язвенным колитом составляет лишь2,4-7,5% а среди больных с болезнью Крона – 3,4% [4, 27, 155].При ПСХ в сочетании с язвенным колитом чаще, чем при язвенном колитебез ПСХ, развивается панколит (95,2% и 55,6% больных, соответственно),поражение прямой кишки (38,1% и 1,6% больных, соответственно), ретроградныйилеит (42,9% и 3,2% больных, соответственно) [173].
При язвенном колите,ассоциированном с ПСХ, активность поражения кишечника ниже, чем приязвенном колите без ПСХ (характерно мягкое или латентное течение), особенноэто касается колита с тотальным поражением толстой кишки [74, 111, 117].У 14,5% взрослых больных ПСХ язвенный колит протекает бессимптомно идиагностируетсятолько при прицельном обследовании (колоноскопия сбиопсией), что затрудняет точное определение длительности сущестования ВЗКдо дебюта ПСХ. У детей с ПСХ бессимптомное течение язвенного колитавстречается несколько реже – в 11% случаев. У 28,6% больных с сочетанием ПСХи бессимптомного язвенного колита при гистологическом исследованииобнаруживают участки дисплазии эпителия толстой кишки, что указывает навысокий риск развития колоректального рака даже при бессимптомном язвенномколите.Этообстоятельствоуказываетнанеобходимостьпроведенияколоноскопии всем больным при установлении диагноза ПСХ [78, 137].Аргументами в пользу первичного характера язвенного колита поотношению к ПСХ служат экспериментальные работы на животных, где былопоказано повышение экскреции с желчью бактериальных хемотакcическихпептидов при введении их в толстую кишку, развитие перипортального27воспаленияифиброзапечениприинъекциивбрюшнуюполостьлипиполисахаридов энтеробактерий и при экспериментальном повышениипроницаемости кишечной стенки у мышей, а также при введении в портальнуювену взвеси убитых непатогенных кишечных палочек [3, 18, 171].
Аргументами впользу язвенного колита как системного проявления ПСХ являются возможностьразвития и/или прогрессирования ПСХ у больных язвенным колитом послетотальной проктоколэктомии, отсутствие корреляции между тяжестью течениякишечного и печеночного процессов, случаи появления симптомов ПСХ довозникновения первых клинических и морфологических признаков язвенногоколита (10% больных), отсутствие улучшения прогноза ПСХ после примененияантибиотиковширокогоспектрадействия,отсутствиеразличийвморфологических признаках ПСХ на фоне и в отсутствие ВЗК, возможностьизолированного течения ПСХ без сопутствующего заболевания кишечника [133,139]. При экспериментальной бактериемии гистологическая картина не всегдасоответствует гистологической картине при ПСХ (часто обнаруживаютсяпортальный флебит и большое количество нейтрофилов в инфильтратах).Портальная бактериемия при язвенном колите подтверждается не всеми авторами[83, 171].
Было также показано, что сульфаты токсичной литохолевой желчнойкислоты легко конъюгируются в печени с образованием нетоксичных соединенийи не выявляются в желчи и портальной крови у больных с ВЗК [69, 83].Токсическое влияние сульфасалазина на гепатобилиарную систему вызываетсомнение, так как более половины больных с язвенным колитом и болезньюКрона не получали этот препарат до выявления у них ПСХ [126, 132].У 60% больных ПСХ и у 17% больных язвенным колитом в кровиобнаруживают повышенную концентрацию антител к эпителию толстогокишечника, однако не обнаружено связи между синтезом этих антител иклиническими особенностями ПСХ [83, 107].Предпринимались попытки уменьшения активности процесса в кишечникепри ВЗК путем трансплантации печени (по поводу ПСХ) и последующейиммуносупрессивной терапии, но в 31-50% случаев трансплантация печени28вызывала ухудшение течения заболевания кишечника, а у 25% больных сизолированым ПСХ в посттрансплантационном периоде развился язвенный колит[117, 141].
Есть две гипотезы объяснения обострения/возникновения ВЗК послетрансплантациипечени:формированиеновогобалансаиммунорегуляциинормально функционирующим трансплантатом печени и раздражающее влияниена кишечник измененной после трансплантации концентрации желчных солей[117, 122, 141, 159].Есть данные о том, что у большинства больных ПСХ после трансплантациитяжесть ВЗК остается прежней (67%), реже (в 26,5%) случаев воспалениекишечника становится более выраженным, у 6,1% больных наблюдается болеемягкое течение ВЗК.
У 29% больных развивается ВЗК de novo в течение в среднем5 лет после трансплантации [117, 141, 159].Обычно ВЗК на несколько лет предшествуют развитию ПСХ, но такжеописаны их одновременное начало и случаи развития ВЗК через несколько летпосле установления диагноза ПСХ. Еще одна характерная особенность сочетанияПСХ с ВЗК – преобладание мужчин, тогда как ПСХ без ВЗК встречаетсяодинаково часто у мужчин и женщин. При ПСХ в сочетании с язвенным колитоманастомозит после колэктомии возникает чаще, чем при изолированном язвенномколите (60% и 15%, соответственно), но не завистит от тяжести поражения печени[117, 122, 141].Различия при изолированном течении ПСХ и ПСХ в сочетании с язвеннымколитом есть не только в активности язвенного колита, но и в риске развитиязлокачественных опухолей.
Известно, что у больных язвенным колитомколоректальный рак развивается в 7-8 раз чаще, чем в популяции [24, 137, 153,171]. Выявлено, что при ПСХ в сочетании с язвенным колитом рак толстой кишкивстречается чаще, чем при изолированном язвенном колите. Одной из причинможет быть более мягкое течение язвенного колита у больных ПСХ, что режетребовало проведения проктоколэктомии и, соответственно, воспалительныйпроцесс в кишечнике присутствовал более длительное время, чем у больных безПСХ, которым была проведена проктоколэктомия. Другой причиной может быть29замена глюкокортикостероидов на циклоспорин А в посттрансплантационномпериоде, что не позволяет контролировать активность ВЗК, а это, в свою очередь,приводит к увеличению случаев дисплазии и рака толстой кишки у больных послетрансплантациипечени.Сэтимобстоятельствомсвязанарекомендацияежегодной колоноскопии у больных ПСХ с ВЗК [137, 146, 157].Ещё одна злокачественная опухоль, риск которой повышен и при ПСХ, иприязвенномколите–холангиокарцинома.Приязвенномколитехолангиокарцинома развивается у 0,4-1,5% больных (то есть, в 20 раз чаще, чем вобщей популяции), есть единичные описания холангиокарциномы при болезниКрона.
При ПСХ холангиокарциному обнаруживают у 10-15% больных. Присочетании ПСХ и язвенного колита риск развития холангиокарциномы можетвозрастать до 40% [1, 61-63, 71, 78]. Заподозрить развитие холангиокарциномыможно при повышенном уровне онкомаркера СА 19-9 в сыворотке крови [166].Тотальная проктоколэктомия не замедляет прогрессирование ПСХ, в связи счем оперативное вмешательство на кишечнике должно определяться характеромпоражения кишечника. У больных без поражения кишечника возможно развитиеВЗК в посттрансплантационном периоде [117, 141].Особенность болезни Крона в сочетании с ПСХ – обязательное вовлечениев воспалительный процесс толстой кишки [144]. Описаны единичные наблюдениягепатоцеллюлярной карциномы при ПСХ, причем одно из них – именно присочетании ПСХ и болезни Крона [89].Чаще всего ПСХ выявляется позднее заболевания кишечника, но естьнаблюдения присоединения ВЗК после выявления у больного ПСХ [117].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
