Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита), страница 9

При лабораторномисследовании обращало на себя внимание наличие cANCA, ANA, ASMA,повышенных уровней IgA и IgG в сыворотке крови. Больная получала лечениеглюкокортикостероидами и циклофосфаном в течение 4 месяцев. При попыткеснижения дозы глюкокортикостероидов вновь рецидивировали диарея и васулит,а также появилась микрогематурия без протеинурии. При биопсии печениподтвердили ПСХ, при колоноскопии – болезнь Крона с поражением тонкой итолстой кишки. Больная была переведена на терапию более высокими дозамиглюкокортикостероидов в сочетании с азатиоприном и урсодезоксихолевойкислотой, что в течение 2 недель привело к купированию клиническихпроявлений васкулита и болезни Крона [99].Таким образом, обзор литературы свидетельствует о том, что ПСХпредставляет важную проблему для клинической медицины и в последниедесятилетияявляетсяпредметоминтенсивныхнаучныхисследований.Исследования последних лет позволяют рассматривать все большее количествосиндромов и ассоциирующихся с ним заболеваний в качестве системныхпроявлений ПСХ.

Однако, несмотря на интенсивность проводимых исследованиймногие клинические проблемы, обусловленные частым присутствием при ПСХ44внепеченочных поражений, остаются нерешенными. Все это делает оправданнымуглубленное изучение особенностей системныхвзаимосвязь с основным заболеванием.проявленийПСХ и их45ГЛАВА 2. Материалы и методы исследованияРабота выполнена на кафедре внутренних, профессиональных заболеванийипульмонологиимедико-профилактическогофакультетаПМГМУим.И.М.Сеченова (ректор – член-корр. РАН, проф. П.В.Глыбочко).

В основу работыположено ретроспективное изучение клинико-лабораторных данных, а такжеданных инструментальных и морфологических методов исследования у 93больных, госпитализированных в период с 1983 по 2011 г. включительно вгепатологическоеотделениеклиникинефрологии,внутреннихипрофессиональных болезней им. Е.М.Тареева (дир. – акад. РАН, проф.Н.А.Мухин)Университетскойклиническойбольницы№3ПМГМУим.И.М.Сеченова (главный врач – засл.

врач РФ, В.В.Панасюк). 80 больных ПСХобследованы в клинике однократно, а 13 прослежены клиникой на протяжении от1 до 14 лет (в среднем 1,6 ± 1,9 лет). Собственные наблюдения (15 больных)проводились в период с 2006 по 2011 г., данные о других 78 больных полученыпри разработке архивной медицинской документации клиники и Федеральногонаучного центра трансплантологии и искусственных органов им. акад.В.И.Шумакова (дир. – акад. РАН, проф. С.Ф.Готье), а также морфологическогоархива прозектуры и биопсийной лаборатории кафедры патологической анатомииПМГМУ им.

И.М.Сеченова (зав. – акад. РАН В.С.Пауков, образцы ткани печениконсультированы доцентами кафедры патанатомии ПМГМУ им. И.М.СеченоваИ.В.Поповой и Т.П.Некрасовой). 5 больных ПСХ умерли, связь с 68 больнымиутеряна после утановления диагноза.Основным критерием включения наблюдений в исследование быладиагностика ПСХ как единственно возможной формы поражения печени укаждого конкретного пациента. Из исследования исключались больные ссомнительным диагнозом ПСХ, с перекрестным синдромом «ПСХ-АИГ», а такжедругимизаболеваниямипечени,протекающимиссиндромомхолестаза(обструктивный холестаз вследствие холедохолитиаза и опухоли головки46поджелудочной железы, холестатические формы гепатита вирусной, алкогольнойи лекарственной этиологии, первичный билиарный цирроз).Диагноз ПСХ устанавливался на основании характерных клиниколабораторных,инструментальныхиморфологическихпризнаковпослеисключения других причин хронического холестаза.

Клиническими признаками,которыеучитывалисьприпостановкедиагноза,являлиськожныйзуд,пигментация кожных покровов, формирование ксантом и ксантелазм, желтуха,гепатомегалия.Избиохимическихпоказателейвпостановкедиагнозапридавалось значение повышению активности в крови щелочной фосфатазы,гамма-глутамилтранспептидазы,билирубина.Инструментальныепризнаки«обгорелого дерева» и «жемчужных бус», а также морфологический феномен«луковичной шелухи» и признаки негнойного деструктивного холангита наразличных этапах его эволюции в билиарный цирроз расценивались в пользуПСХ.

Суждение об активности процесса в печени складывалось на основаниилабораторных исследований (СОЭ, уровня общего белка, гамма-глобулинов,иммуноглобулинов (Ig), трансаминаз сыворотки, уровней активности Г-ГТ, ЩФ ибилирубина) и данных морфологического изучения печеночной ткани (степенивыраженности воспалительного процесса и фиброза).Обследование больных проводилось по плану, принятому в Клиникенефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. ТарееваПМГМУ им.

И.М. Сеченова, и включало: подробное изучение анамнеза, осмотр,физическое обследование и тщательное лабораторное и инструментальноеобследование.Клинические анализы крови и мочи выполнялись всем больным в клиникодиагностической лаборатории с экспресс-диагностикой Клиники нефрологии,внутреннихипрофессиональныхзаболеванийим.Е.М.Тареева(зав.–Т.К.Соколова). Биохимическое исследование крови, электрофорез сывороткикрови выполнялось в межклинической биохимической лаборатории ПМГМУ им.И.М.Сеченова(зав.–Г.В.Тугаринова).Исследованиеиммунологическихпоказателей крови – в межклинической иммунологической лаборатории (зав.

–47А.Г.Серова). Исследование системы гемостаза проводилось в коагулологическойлаборатории ПМГМУ им. И.М.Сеченова (зав. - С.Г.Нестерова). Для исключениявирусного генеза поражения печени в межклинической иммунологическойлаборатории ПМГМУ им. И.М.Сеченова проводилось исследование маркероввирусов гепатита В и С. Ультразвуковое исследование органов брюшной полостипроводилось в отделении ульразвуковой диагностики УКБ №3 (зав. –Е.Г.Минакова). Эзофагогастродуоденоскопия и ЭРХПГ проводилась на баземежклиническогоотделенияПМГМУим.И.М.Сеченова(зав.–к.м.н.В.Я.Заводнов). Биопсия печени у большинства больных выполнялась в Клиникенефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.

Е.М.Тареева, однакорассматривались и готовые препараты ткани печени из других лечебныхучреждений.Исследованиепервичногоматериала,атакжеготовыхгистологических срезов проводилось на кафедре патологической анатомииПМГМУ им. И.М.Сеченова (зав. – акад. РАН В.С.Пауков).ДлявыявлениявнепеченочныхпораженийприПСХпроводилосьподробное обследование больных, направленное на обнаружение пораженияразличныхоргановитканейприданномзаболевании.Исследованиесывороточного уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4), тиреотропногогормона, антител к тиреопероксидазе выполнялись в отделении лабораторнойдиагностики с экспресс-лабораторией УКБ №2 (зав.

– к.м.н. В.М.Безруков).Рентгенография и компьютерная томография высокого разрешения органовгрудной клетки проводилась в межклиническом отделении лучевой диагностикиУКБ №3 (зав. – к.м.н. Е.В.Шашкова). По показаниям выполнялись консультациистоматолога, окулиста, невролога, ревматолога, нефролога, эндокринолога,пульмонолога,гинеколога.Аутопсии(n=2)погибшихосуществлялись впрозектуре ПМГМУ им. И.М.Сеченова, аутопсийный материал изучался накафедре патологической анатомии ПМГМУ им.

И.М.Сеченова.Разнообразные системные проявления ПСХ диагностировали на основаниитипичной клинической картины, данных лабораторных и инструментальныхметодов исследования.48Для описания полученных данных рассчитывались элементы вариационнойстатистики – среднее значение (µ) и стандартное отклонение (σ) исследуемыхпоказателей. Поскольку на протяжении 30 последних лет в лабораторной службеПервогоМГМУим.И.М.Сеченованеоднократноизменялисьметодикиопределения ряда показателей (АСТ, АЛТ, Г-ГТ, ЩФ и др.) с изменениемпределов, принимаемых за нормальные для каждого из них, то их стандартизацияпроводилась с учетом отношения к верхней и нижней границам нормы.Все расчеты проводились с использованием пакета программ SPSS 14.0 forWindows, версия 14.0.0. © SPSS Inc., 1989-2005.49ГЛАВА 3.

Результаты собственного исследования3.1. Общая характеристика больных ПСХПод нашим наблюдением находилось 93 больных ПСХ.При поступлении в клинику в 69,9% случаев (65 больных) срединаправительных диагнозов было отмечено поражение печени. До госпитализацииэти больные наблюдались с диагнозами цирроз печени неуточненной этиологии(18 больных), хронический гепатит неуточненной этиологии (16), ПБЦ (4), АИГ(2), лекарственный гепатит (1), болезнь Вильсона-Коновалова (1), желчнокаменная болезнь (1). 22 больных (23,7%) были направлены в клинику спредположительным диагнозом ПСХ. 28 больных (30,1%) поступили в клинику сдиагнозами внепеченочных поражений при ПСХ: язвенный колит (18), болезньКрона (4), синдром Шегрена (2), хронический панкреатит (1), анемия неяснойэтиологии (1), хронический гломерулонефрит (1), лихорадка неясного генеза (1).В исследуемой группе было 47 мужчин и 46 женщин (соотношениемужчины:женщины составило 1:1), средний возраст больных 32,6±11,1 лет (от 14до 61 года), средний возраст начала заболевания 30,9±11 лет (от 12 до 60 лет).Распределение больных по возрасту на момент диагностики ПСХ и при дебютеПСХ показано на рисунках 1 и 2.У большинства больных (79,6%) первые проявления ПСХ появились вмолодом возрасте (до 40 лет), однако у нескольких пациентов дебют ПСХсостоялся в детском или пожилом возрасте.Средняя продолжительность заболевания с момента подтверждениядиагноза до первого обследования в нашей клинике составила 1,9±2,8 лет (от 0 до14 лет).504030362420222719208100293014103до 20 21-30 31-40 41-50 51-60Рисунок 1 - Распределение больных04до 2021-3031-4041-5051-60Рисунок 2 - Распределение больныхПСХ (n=93) по возрасту к моменту дебютаПСХ (n=93) по возрасту к моментуПСХ (как с печеночных проявлений, так и сподтверждения диагноза ПСХвнепеченочных)Среди больных большинство были русской национальности (84 пациента),кроме того, в исследуемой группе были 3 татарина, 2 украинца, 1 узбек, 1белорус, 1 кабардинец и 1 армянин.

Семейных случаев заболевания не отмечено.Длительный контакт с профессиональными вредностями был у 3 больных:контакт с бензолом (1), парами полиэтилена (1), парами сплавов металлов (1), ночеткой связи между контактом с токсичными веществами и поражением печени уэтих больных не выявлено.У 8 больных ПСХ (женщины) в анамнезе был прием пероральныхконтрацептивов различной продолжительности (от нескольких недель донескольких лет), однако не получено причинно-следственных взаимосвязеймежду их приемом и развитием ПСХ. Только у 1 женщины первые признаки ПСХпоявились в период менопаузы.Таким образом, диагностика ПСХ является сложной. Значительную роль вэтом играет дебют ПСХ с внепеченочных проявлений, а также случаибессимптомноготечениязаболевания,чтозатрудняетсвоевременнуюдиагностику ПСХ.