Диссертация (Системные проявления первичного склерозирующего холангита), страница 10

Заболевают чаще всего молодые люди в возрасте от 21 до 40лет. Не отмечается этнических различий в заболеваемости ПСХ. В нашей группебольных не отмечено семейных случаев ПСХ. Взаимосвязи развития ПСХ с51воздействиемвредныхфакторовнапроизводстве,приемоморальныхконтрацептивов также не выявлено.3.2. Варианты клинического дебюта ПСХУ 55 из 93 больных (59,1%) в качестве первых признаков ПСХ былипредставлены системные проявления данного заболевания.

Дебют ПСХ только спеченочных проявлений отмечен у 28 больных (30,1%). У 10 больных (10,8%)отмечено бессимптомное течение ПСХ, и диагноз был заподозрен при проведениилабораторного обследования. Частота различных вариантов дебюта ПСХпредставлена на рисунке 3.10,8%30,1%59,1%Поражение печениВнепеченочные проявленияЛабораторное обследованиеРисунок 3 - Варианты дебюта первичного склерозирующего холангита (n=93)В дебюте ПСХ в качестве печеночных проявлений чаще были кожный зуд(15,1%) или желтуха (14,0%) (таблица 4), одновременное появление желтухи изуда наблюдалось только у 4 больных.

В случаях кожного зуда большинствобольных не обращались за медицинской помощью и проходили обследование вслучае присоединения других печеночных и/или внепеченочных проявлений.СимптомыКоличество больных%Кожный зуд (всего)1415,1- с желтухой44,3- без желтухи1010,8Желтуха без зуда1314,0Гепатомегалия22,2Потемнение мочи22,2Спленомегалия11,1Ксантелазмы, ксантомы11,152Нарушения гемостаза (кровоточивость десен)11,1Таблица 4 - Клиническая характеристика печеночных проявлений в дебютепервичного склерозирующего холангита (n=93)В 7 случаях (7,5%) к кожному зуду как первому проявлению ПСХ вдальнейшем присоединилась желтуха (в среднем через 2,1 года; этот периодколебался в пределах от 1 года до 6 лет).

В 1 случае было отмеченоприсоединение зуда через 3 года после развития желтухи как первого признакаПСХ.ДебютПСХспризнаковпортальнойгипертензии(гепатомегалия,спленомегалия) отмечался редко (1 больной). Начало заболевания с признаковпеченочно-клеточнойнедостаточности(печеночнаяэнцефалопатия,геморрагический синдром) не отмечалось.Изменениямприлабораторномисследовании(повышениеСОЭ,билирубина, ЩФ, Г-ГТ, АСТ, АЛТ) длительное время не находили объяснения, ибольные – 9 человек (10,8%) наблюдались в различных стационарах по поводугепатита или цирроза печени неуточненной этиологии.У 47 (50,5%) больных диагноз ПСХ установлен на стадии цирроза печени(IV стадия), установленного у 27 больных на основании биопсии печени иклинических признаков цирроза печени, а у 20 пациентов – сочетания «малыхпеченочных знаков» (пальмарная эритема у 12 больных из 93, телеангиэктазии у14 пациентов, причем у 6 больных из них было сочетание пальмарной эритемы ителеангиэктазии), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия у 53больных, ВРВП у 18 пациентов, асцит у 18 больных), печеночно-клеточнойнедостаточности (печеночной энцефалопатии у 2 больных).

Причиной отказа отморфологического исследования печени у этих больных были противопоказания кэтой процедуре (геморрагический синдром, тромбоцитопения, асцит).У 22 больных, у которых ПСХ дебютировал с печеночных проявлений, всреднем через 4,9±5,4 лет от начала заболевания присоединились системные53проявления ПСХ (таблица 5), при этом у 12 из них к моменту развития системныхпоражений диагноз ПСХ не был подтвержден.Системные проявления в дебюте ПСХКоличество больных%Язвенный колит3638,7Болезнь Крона77,5Артралгии55,4Геморрагический васкулит44,3Хронический гломерулонефрит11,1Аутоиммунная гемолитическая анемия11,1Псориаз11,1Таблица 5 - Системные проявления в дебюте первичного склерозирующегохолангитаУ 46,2% больных ПСХ дебютировал признаками ВЗК (таблица 5), режевстречалось поражение других органов и тканей. Вероятно, что у тех больных,ПСХ у которых дебютировал с системных проявлений, уже были и признакипоражения печени (гепато- и/или спленомегалия), которые не были выявлены илидолжным образом учтены.

В последующем у всех больных с дебютом ПСХ ссистемных проявлений были диагностированы признаки поражения печени (всреднем через 6,7±7,5 лет после дебюта заболевания, этот период колебался отнескольких месяцев до 27 лет).Таким образом, при дебюте ПСХ с печеночных проявлений чаще всегоразвивалисьжелтуха(14,8%)икожныйзуд(10,8%).Признакисформировавшегося цирроза печени редко диагностировали в дебюте ПСХ. Убольшинства больных (59,1%) ПСХ развивался с внепеченочных проявлений,причем больных с ВЗК признаки поражения кишечника беспокоили сильнее, чемпеченочные проявления (качество жизни ухудшали частый жидкий стул спримесью крови и слизи, которые появлялись иаксимально за 2 десятилетия допеченочных проявлений ПСХ), что могло затруднять своевременную диагностикупоражения печени.543.3.

Характеристика печеночных проявлений ПСХПри анализе клинических проявлений поражения печени к моментуустановления диагноза ПСХ выявлен бóльший спектр и частота признаковпоражения печени, чем в дебюте (таблица 6).СимптомыКоличествоКоличество больных и % набольных и % вмомент подтверждениядебюте ПСХдиагноза ПСХ14 (15,1)41 (44,1)- с желтухой4 (4,3)28 (30,1)- без желтухи10 (10,8)13 (14,0)Желтуха без зуда13 (14,0)44 (43,7)0 (0)1 (1,1)Ксантелазмы, ксантомы1 (1,1)3 (3,2)Гепатомегалия2 (2,2)60 (64,5)Спленомегалия1 (1,1)52 (55,9)«Малые печеночные знаки»0 (0)22 (23,7)Асцит0 (0)18 (19,4)ВРВП0 (0)20 (21,5)Кровотечение из ВРВП в анамнезе0 (0)13 (14,0)Печеночная энцефалопатия0 (0)2 (2,2)Кожный зуд (всего)Пигментация кожных покрововТаблица 6 - Клиническая характеристика печеночных проявлений кмоменту установления диагноза и сравнение с симптомами в дебюте ПСХ (n=93)Из таблиц 4-6 следует, что от момента первых проявлений до моментаустановления диагноза ПСХ заболевание печени прогрессировало. Период отпервых проявлений ПСХ (как печеночных, так и внепеченочных) до моментаустановления диагноза колебался в широких пределах – от нескольких месяцев до29 лет, в среднем диагностика ПСХ занимала 7,2 года.

До госпитализации вКлинику им. Е.М.Тареева 8 больных (8,6%) были оперированы по поводубилиарной гипертензии со следующими направительными диагнозами –желчнокаменная болезнь (2), некалькулезный холецистит (2), панкреатит (4).55Самым частым печеночным симптомом заболевания была желтуха (73,8%),появление которой у большинства больных послужило поводом обращения кврачу и начала обследования по поводу поражения печени. Желтуха чаще всегопоявлялась в период острых респираторных вирусных инфекций и обостренийВЗК. В нескольких случаях (5 больных) желтуху и повышение активностиферментов печени в крови (АСТ, АЛТ, ЩФ и Г-ГТ) трактовали как хроническийактивный гепатит, и больные получали лечение преднизолоном (от несколькихнедель до нескольких месяцев), что не повлияло на активность печеночногопроцесса.

По мере прогрессирования заболевания увеличивалась доля больных сжелтухой (с момента дебюта ПСХ до момента подтверждения диагнозаколичествобольныхсжелтухойувеличилосьна55,5%).Померепрогрессирования ПСХ желтуха нарастала, у 19 больных наблюдалисьпериодическое резкое усиление желтухи на фоне инфекционных заболеваний иобострения ВЗК.Кожный зуд встречался реже (44,1%). Больные длительно (несколько лет)обследовались и безуспешно лечились по поводу зуда у дерматологов иаллергологов.

При прогрессировании заболевания увеличивалась доля больных сжалобами на кожный зуд (таблица 6). Кожный зуд постепенно нарастал припрогрессировании ПСХ и резко ухудшал качество жизни, нарушая сон иповседневную активность больных.У значительного количества больных были выявлены признаки циррозапечени и портальной гипертензии – гепатомегалия (64,5%), спленомегалия(55,9%), ВРВП (21,5%), асцит (19,4%).

У 65% больных с ВРВП (13 из 20пациентов с ВРВП) за время наблюдения были эпизоды кровотечений из ВРВП.Наличие спленомегалии у 5 больных ПСХ без цирроза печени (все больные такжестрадали ВЗК), вероятно, было связано с персистирующей бактериемией.У 14 (15,1%) больных на момент установления диагноза ПСХ признакипортальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночнойвен по данным УЗИ, ВРВП по данным ЭГДС) диагностированы в отсутствиеклинической и морфологической картины цирроза печени, что является56признаком пресинусоидального механизма портальной гипертензии в результатесклероза портальных трактов при ПСХ.Таким образом, основными печеночными клиническими признаками ПСХявлялись симптомы холестаза – желтуха, кожный зуд или их сочетание.

У 15,1%больных отмечалась поздняя диагностика бессимптомно протекающего ПСХ (IVстадия болезни).3.4. Результаты лабораторных методов исследованияСОЭ на момент установления диагноза ПСХ была повышена у 56 больных(60,2%); у 37 больных (39,8%) СОЭ была в пределах нормы. У 15 больных СОЭпревышала 40 мм/час (от 41 до 72 мм/час), что указывает на высокую активностьвоспалительного процесса у этих больных. В дебюте ПСХ распространенностьсиндрома ускоренного СОЭ была ниже, чем в момент подтверждения диагноза (вдебюте ПСХ СОЭ была повышена у 11,8% больных).

Поскольку ВЗК также могутсопровождаться повышением СОЭ, мы проанализировали зависимость «синдромаускоренного СОЭ» от наличия сочетанного с ПСХ ВЗК. С этой целью мыразделили больных на 2 группы – 1) пациенты с «изолированным» ПСХ и 2)пациенты с сочетанием ПСХ и ВЗК. В первой группе «синдром ускоренногоСОЭ» был у 48% пациентов, во второй группе – у 64,7% больных. То есть, ВЗКявляются одной из причин повышенного СОЭ у больных ПСХ.

Однако ВЗК - неединственный фактор, способствующий повышению СОЭ у больных ПСХ, таккак практически у каждого второго больного с «изолированным» ПСХ такжерегистрируется повышение СОЭ.Эозинофилия периферической крови зарегистрирована у 9 больных ПСХ(9,7%).

Уровень эозинофилов в периферической крови у этих больных составлялот 5,1% до 84%, причем у 2 больных (женщины) эозинофилия была значительной– в периферической крови у них определялось 22% и 84% эозинофилов. У обоихбольных было только одно системное проявление ПСХ – язвенный колит.Признаковваскулита,крапивницы,бронхиальнойпневмонии за время наблюдения у них не отмечено.астмы,эозинофильной57Тромбоцитопениягиперспленизма,являетсякоторыйоднимвстречаетсяизприлабораторныхпортальнойпризнаковгипертензии.Тромбоцитопения выявлена у 18 больных ПСХ (19,4%).