Диссертация (Оптимизация инфузионной терапии при хирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде у детей), страница 5

Методы исследованияС целью объективной оценки жизненно важных функций организма уобследованных пациентов былиизмерены параметры ЧСС, АД припоступлениистолнаоперационныйспоследующейрегистрациейпоказателей через каждые 5 минут в интраоперационном периоде и черезкаждые 15 минут в ближайшем послеоперационном периоде. Оценкапоказателей ЧСС, АД производилась при помощи модульного мониторапациента Dräger Infinity Delta, производства Draeger Medical Systems, Inc.США в интраоперационном периоде и Agilent HP Philips V26C AnesthesiaPatient Monitor, производства Philips Medizin systeme Boeblingen GMBH,Германия в ближайшем послеоперационном периоде.Для сравнения полученных результатов в контрольной и основнойгруппе было выделено 5 этапов исследования:1. исходное значение (после вводной анестезии);2.

перед введением 1,5% раствора на основе меглюмина натриясукцината у пациентов основной группы и 0,9% раствора NaCl упациентов контрольной группы;3. через 30 минут с начала введения 1,5% раствора на основемеглюмина натрия сукцината у пациентов основной группы и0,9% раствора NaCl у пациентов контрольной группы;4. через 60 минут с начала введения 1,5% раствора на основемеглюмина натрия сукцината у пациентов основной группы и0,9% раствора NaCl у пациентов контрольной группы;5. через 90 минут с начала введения 1,5% раствора на основемеглюмина натрия сукцината у пациентов основной группы и0,9% раствора NaCl у пациентов контрольной группы.30В период между 3, 4 и 5 этапом исследований пациенты в основной иконтрольной группе находились в палате пробуждения, лежа на спине всостоянии физического и эмоционального покоя.А) Анализ электролитного состава капиллярной кровиВо всех случаях проводимой общей анестезии осуществлялся спомощью анализатора газов крови ABL800 FLEX производства Radiometer,Данные представлены на 1 и 5 этапах исследования.Оценивались показатели: K+, Na+, Cl-, Ca++.Б) Оценка состава тела.Изучение состава тела производилось у всех обследуемых пациентовпри помощи многофункционального биоимпедансного анализатора ABC- 01«Медасс».Даннаяметодикавыполняласьсиспользованиемсоответствующего кабеля пациента и соответствующей программы.

Анализсостава тела по стандартной методике на частоте 50кГц реализуется сиспользованием4-проводногокабелясзажимами«крокодил»,соединяемыми с наклеиваемыми на тело электродами (см. рис. 1) ипрограммы ABC01- 036.Рис. 1. Расположение электродов на руках и на ногах31Метод основан на измерении импеданса всего тела или отдельныхсегментовтела(Z)сиспользованиемспециальныхприборов–биоимпедансных анализаторов. Величина импеданса имеет две компоненты– активное ® и реактивное сопротивление (Xc), которые связаны следующимсоотношением:Z2 = R2 + Xc2.Субстратом активного сопротивления R в биологическом объектеявляются жидкости (как вне-, так и внутриклеточные), обладающие ионныммеханизмом проводимости.

Субстратом реактивного сопротивления Хс(диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны.Повеличинеактивногосопротивлениярассчитываетсяобщеесодержание воды в организме (ОВО), высокая удельная проводимостькоторой обусловлена наличием в ней электролитов.Термин«биоэлектрическийимпеданс»сталобщепринятымвзарубежных публикациях второй половины 20 века для характеристикиэлектрических свойств биологических объектов, имеющих клеточнуюструктуру.

Импеданс измеряется при пропускании через биологическийобъект переменного тока в соответствии с законом Ома: Z = U / I, где U –разность потенциалов, а I – сила тока. Импеданс имеет размерность [Ом].Первая электрическая модель клетки была предложена Фрике (Fricke,1924), который описал и объяснил зависимость импеданса от частоты тока(рис.2). В области низких частот импеданс практически совпадает свеличиной активного сопротивления, а реактивное сопротивление близко кнулю. При увеличении частоты тока реактивное сопротивление возрастает доопределенного максимума, соответствующего характеристической частоте fc.Придальнейшемувеличениичастотыреактивноесопротивлениеуменьшается, и в пределе импеданс будет снова равен активномусопротивлению.32Рис. 2.

Зависимость величины импеданса от частоты зондирующеготока (Heymsfieldetal., 2005)На рис.2 видно, что при изменении частоты тока меняется угол междувекторами импеданса и активного сопротивления. Он имеет названиефазового угла, и определяется как арктангенс отношения реактивного иактивного сопротивлений: = arctg (Xc/R).Для практического применения биоимпедансного метода к задачамоценки состава тела существенной является взаимосвязь геометрическойформы исследуемого объекта и величины импеданса биологическогообъекта: величина импеданса пропорциональна длине измеряемого участкатканей и обратно пропорциональна площади его поперечного сечения.Реактивное сопротивление и фазовый угол также характеризуютсвойства биологических тканей (Baumgartneretal., 1988; Lukaski, Bolonchuk,1987). Исследования показали взаимосвязь Xc и фазового угла с параметрамифизиологического состояния и режима питания пациентов (Barnett, Bagno,1936; Barnett, 1937; Spence et al., 1979; Subramanyan et al., 1980; Kyle et al.,2001; VanderJagt et al., 2002).

Удельное сопротивление в выражении L2/Rпринято постоянным для тела в целом; однако, каждая ткань имеет свое33удельное сопротивление, и наблюдаемое удельное сопротивление для тела вцелом или его сегмента – среднее удельное сопротивление всех проводящихтканей (Schwan, Li, 1953; Rush et al., 1963; Geddes, Baker, 1967).В 2002 году немецкими учеными Selberg O. И Selberg D.

[89] быларазработана шкала величин значения фазового угла. Значения фазового углав диапазоне 5,5- 7,8º были классифицированы как нормальные, в диапазоне4,4- 5,4º- как пониженные, и менее 4,4º- как низкие. Значения фазового угла,превышающие 7,8º, были определены как повышенные. Значения фазовогоугла можно интерпретировать следующим образом: ФУ < 4,4º - высокаявероятность катаболических сдвигов; 4,4º <ФУ < 5,4º- гиподинамия; 5,4º<ФУ < 7,8º - норма; 7,8º <ФУ – повышенные значения.Оценивались показатели общей жидкости (ОЖ, кг), внеклеточнойжидкости (ВнКЖ, кг), внутриклеточной жидкости (ВКЖ, кг) и величинафазового угла (ФУ, град) у всех пациентов в периоперационном периоде.B) Оценка основного обмена.Контроль основного обмена в периоперационном периоде проводилсяу 87 пациентов (44 пациента в основной и 43 пациента в контрольнойгруппе).

С помощью метаболографа CCM Express производства MedicalGraphics Corporation, США производился мониторинг основного обмена(Ккал) после вводной анестезии (исходное значение), перед введением, через30 минут, через 60 минут и через 90 минут с начала введения 1,5% раствораРеамберина у пациентов основной группы и 0,9% раствора NaCl у пациентовконтрольной группы.Г) Оценка времени восстановления сознания, адекватного дыхания впериоперационном периоде и возможности экстубации на этапе выведенияиз анестезии.Уровень нейро-мышечного блока оценивался у 87 пациентов, укоторых основная группа составила 44 пациента, а контрольная- 43 пациента,при помощи акселеромиографа TOF- WatchSX производства Organon(Ireland) Ltd.

Оценка восстановления сознания проводилась у 87 пациентов34(44 пациента в основной и 43 пациента в контрольной группе) на этапеокончания анестезии проводилась при помощи биспектрального индекса(BIS- индекс) при помощипроизводительBIS- монитора глубины наркоза A- 2000 XPAspectMedical(США).Исследованиеупациентовпроводилось на 1, 2 и 3 этапах, где значения между 2 и 3 этапамирегистрировались через каждые 5 минут для более детального изучения.Возможность экстубации у пациентов на этапе выведения из анестезииоценивалась у 87 больных, у которых основная группа составила 44 ребенка,а контрольная- 43 ребенка,на основании минутной вентиляции легких(считалось, когда минутная вентиляция легких соответствовала возрастнойнорме пациентов).

Адекватными показаниями к экстубации пациентовсчиталось восстановление нейро- мышечной проводимости до уровня неменее 90% от исходной по данным акселеромиографии, уровня сознания нениже 87-88 у.е. по данным биспектрального индекса, а также значений МВЛ,которые должны были соответствовать нормальным возрастным значениямпациентов.Д) Оценка показателей системной гемодинамики.Данные АД и ЧСС регистрировались у пациентов после вводнойанестезии(началонаркоза),началаоперативноговмешательства,максимальной хирургической агрессии, перед введением исследуемыхпрепаратов и в дальнейшем через каждые 5 минут на 3 этапе исследования ичерез 1 час после начала введения исследуемых препаратов.2.3.

Методы статистического анализа данныхСтатистическую обработку данных проводили с использованиемпрограммных средств пакета STATISTICA v.10.0для Windows 7. Дляданных, не соответствующих закону нормального распределения, результатыпредставлены в виде медианы (Me), 25% квартиля и 75% квартиля. Данные,соответствующие закону нормального распределения, представлены в видесреднего значения ± стандартное отклонение (M±δ). Анализ достоверности35различиймеждунепараметрическойгруппамистатистикиосуществлялся(U-тестприпомощиМанна-УитнииметодовкритерийВилкоксона), в случае нормального распределения использовался критерийСтьюдента. За критический уровень значимости было принято значениеp<0,05.36ГЛАВА 3ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ И ВОДНЫЙ БАЛАНС ВПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙВрамкахпроведенногоисследованияпроизводилсяанализэлектролитного состава капиллярной крови у детей основной и контрольнойгрупп.

Оценка электролитных изменений представлена в таблице 5.По данным калия, хлора и ионизированного кальция плазмы кровичерез 90 минут после начала инфузии исследуемых растворов достоверныхразличий выявлено не было (p>0,05).