Диссертация (Оптимизация инфузионной терапии при хирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде у детей)

Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации»На правах рукописиЕрмолаева Кыдана РомановнаОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И В РАННЕМПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ14.01.20- Анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор Лазарев В.В.Москва- 2016г.ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………..…………...........4ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………5Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..111.1.Современныетенденциивприменениикристаллоидныхинфузионных растворов в периоперационном периоде у детей…........111.2. Роль антиоксидантов и антигипоксантов в инфузионнойтерапии …….………………………………………………………….

….19Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………......222.1.1. Общая характеристика собственных наблюдений ….…..…. ….. 222.1.2.Распределениепациентовпонозологическимформамзаболевания……………………………………………………….….........262.2. Методы исследования ………………………………………….. …..302.3. Методы статистического анализа данных …………………….. ….35Глава 3.

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НАВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ………………………...….. ……………………………37Глава 4. ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НАСОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ СТРУКТУР В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕ………………………………….........................................................422Глава 5. ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НАОСНОВНОЙОБМЕНИАКТИВИЗАЦИЮПАЦИЕНТОВВИНТРАОПЕРАЦИОННОМ И РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕ ..…..…………………………...………………………………... ….515.1. Оценка влияния характера инфузионной терапии на основнойобмен в интраоперационном и раннем послеоперационномПериоде……………………………………………………………………515.2.

Оценка влияния характера инфузионной терапии на активизациюпациентов в раннем послеоперационном периоде……………..……….53ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………..62ВЫВОДЫ …………………………………………………………………….....69ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….....70СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………...………………..…….. ……71СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ТАБЛИЦЫ)………………………………...84СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (РИСУНКИ)…………………………………853СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД- артериальное давление,АД диаст.- диастолическое артериальное давление,АД сист.- систолическое артериальное давление,ВКЖ- внутриклеточная жидкость,ВнКЖ- внеклеточная жидкость,ВНиСММ- вещества с низкой и средней молекулярной массой,ГЭК- гидроксиэтилкрахмал,ИБ- история болезни,КГ- контрольная группа,ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации,МВЛ- минутная вентиляция легких,МНС - меглюмина натрия сукцинат,ОГ- основная группа,ОЖ- общая жидкость,ОО- основной обмен,ПОЛ/АОС-перекисноеокислениелипидовиантиоксидантнойсистемы,СОЭ- скорость оседания эритроцитов,ФУ- фазовый угол,ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы,ЧСС- частота сердечных сокращений,ASA- American Society of Anesthesiologists,BIS-bispectral index- биспектральный индекс,TOF- режим четырёхразрядной стимуляции (train-of-four).4ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыУспех хирургического лечения различных заболеваний зависит вомногом не только от профессиональных навыков хирурга, его техническойоснащенности, но и сопутствующей терапии интраоперационного периода иближайшегопослеоперационногопериода.Вкомплексмероприятийинтраоперационного и ближайшего послеоперационного периода входитинфузионная терапия как метод интенсивного лечения, особенно присостояниях,сопровождающихсягиповолемией[4,9,21,31,45].Насегодняшний день существует достаточно большое количество препаратовдля инфузионной терапии, которые позволяют решать многие проблемынормализации и поддержания внутренней среды организма, проводитькоррекцию водно-электролитного баланса и других показателей.

Однако невсегда даже сочетание имеющихся препаратов, широко используемых вхирургической практике, позволяет добиваться нужных результатов [10,40,112].Ряд исследований последнего времени показали, что использованиепрепаратов глюкозы, особенно в больших объемах, может приводить кпослеоперационнойгипонатриемии,проявляющейсянегативнонавосстановление пациентов, а применение физиологического раствора натрияхлорида приводит к метаболическому ацидозу. Поэтому разрабатываютсяновые рекомендации к уменьшению объемов использования данныхпрепаратов или изменению их концентрации в сочетании с другимиинфузионными растворами [32,33,66,70,117].В этом аспекте актуальным становится использование препарата,обладающего рядом положительных качеств, отличающих его от стандартноиспользуемых растворов.

В частности, предпочтительно, чтобы данныйпрепарат не имел в своем составе глюкозы либо способствовал ее утилизациивинтраоперационномпериоде,обладал5сбалансированнымионнымсоставом, соответствующим составу плазмы крови. Таким препаратомявляется сукцинатсодержащий раствор (активное вещество - меглюминанатрия сукцинат (МНС) - 1,5% Реамберин.Опыт клинического применения препарата выявил повышенныйинтерес к нему и, главное,подтвердил достоверность результатовдоклинических испытаний и обоснованность изначальных рекомендаций поего применению. Последнее привело к основополагающим доказательнымнаучным исследованиям, что и определило основные направления по егоприменению, первоочередным из которых явилась медицина критическихсостояний, объектом изучения которой является изучение угрожающихжизни состояний.

Ранее, в 2003- 2005 годах проведенные на кафедре детскойхирургии Российского научного исследовательского университета им. Н.И.Пирогова исследования показали эффективность препарата в устранениипосленаркозной депрессии и ранней активации пациентов [34].Среди средств инфузионной терапии сукцинатсодержащий препарат наоснове меглюмина натрия сукцината занимает особое место, так как в силусвоегосоставарегулирующимиособенностейводно-электролитноеявляетсяиполифункциональным,кислотно-основноесостояние.Отличительное свойство препарата обусловлено включением янтарнойкислоты (субстратного антигипоксанта) в сбалансированный полиионныйраствор,чтоопределяетегоосновополагающиесвойствакакметаболического и энергетического корректора.

Учитывая состав и свойствапрепарата на основе МНС, предполагается, что его использование вструктуре интраоперационной инфузионной и ранней послеоперационнойтерапии позволит обеспечить лучшие показатели водно-электролитногобаланса в течение послеоперационного периода.6Цель исследованияПовысить эффективность и улучшить качество инфузионной терапиипри хирургических вмешательствах у детей, применением препарата наоснове меглюмина натрия сукцината.Задачи исследования1. Изучить влияние периоперационной инфузионной терапии напоказатели водно-электролитного баланса у детей.2. Оценить влияние используемых препаратов инфузионной терапии насостояние клеточных структур в периоперационном периоде у детей.3. Определить уровень основного обмена и влияние на него характераинфузионной терапии в интраоперационном и раннем послеоперационномпериоде у детей.4. Оценить влияние периоперационной инфузионной терапии наактивность восстановления пациентов в ближайшем послеоперационномпериоде.Научная новизна исследования1.

Проведена оценка влияния препарата на основе меглюмина натриясукцинатанаосновнойобменвинтраоперационномираннемпослеоперационном периоде у детей.2. Представлена динамика восстановления основного обмена с моментаначала инфузии препарата на основе меглюмина натрия сукцината и вближайшем послеоперационном периоде у детей.3. Доказано, что периоперационное применение сукцинатсодержащегоинфузионногораствора(МНС)положительновлияетнасостояниеклеточных структур и основного обмена в периоперационном периоде удетей.7Практическая значимость исследования1. Применение сукцинатсодержащего раствора при определенномспособе введения и режиме дозирования, позволяет, за счет более раннеговосстановления энергетических резервов организма, обеспечить болеераннюю активизацию пациентов в периоперационном периоде.2.

Доказана эффективность и безопасность препарата на основемеглюмина натрия сукцината в инфузионной терапии при хирургическихвмешательствах у детей.Работа выполнена на базе кафедры детской анестезиологии иинтенсивной терапии Факультета дополнительного профессиональногообразования федерального государственного бюджетного образовательногоучреждения высшего образования «Российский научный исследовательскийуниверситет им.

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации–отделениианестезиологии-реанимацииФедеральногогосударственного бюджетного учреждения «Российская детская клиническаябольница» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с2012 по 2015 год.Основные положения, выносимые на защиту1. Сукцинатсодержащий препарат на основе меглюмина натриясукцината для инфузионной терапии, позволяет в интраоперационном ираннем послеоперационном периоде проводить эффективную и безопаснуюкоррекцию водно-электролитного и энергетического обмена.2. Инструментальная диагностика состояния клеточных структурпозволяетопределитьстепеньихарактерихнарушенийвинтраоперационном и раннем послеоперационном периоде.3.

Предлагаемая методика применения сукцинатсодержащего растворав составе периоперационной инфузионной терапии способствует ускорениюпробуждения пациента, сокращению времени восстановления двигательнойактивности и спонтанного дыхания.8ПубликацииПо материалам диссертационного исследования опубликованоработ,втомчисле3вцентральныхпериодических12изданиях,рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Вынесены положительные результаты формальной экспертизы заявокнаизобретение«Способактивизацииосновногообменавраннемпослеоперационном периоде» и «Способ сохранения баланса клеточныхструктур в периоперационном периоде» (в соавторстве).Личный вклад автораАвторупринадлежитведущаярольввыборенаправленияисследования.

Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатовавтор проводил лично. Автор лично проводил мониторинг основныхпараметров,аналитическуюистатистическуюобработку,научноеобоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора являетсяопределяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования: от постановки задач, их научно-практической, теоретическойиклиническойреализациидообсуждениярезультатоввнаучныхпубликациях и докладах до их внедрения в практику.