Диссертация (Оптимизация инфузионной терапии при хирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде у детей), страница 8

Время восстановления адекватного спонтанного дыхания ипробуждения от начала вывода из наркоза в исследуемых группах.ВремяГруппанаркозаотначаладовыводавосстановления пробуждения (активная двигательнаяадекватного спонтанного дыхания реакция, разговор, крик (дети до 3(экстубации), минОсновнаяиз Время от начала вывода из наркоза долет), открывание глаз), мин3 (2;5)8 (4;11)p¹= 0,001(n=44)Контрольная(n= 43)p*12 (7;18)5 (3;8)p¹= 0,0010,020,05p* - достоверность отличий между основной и контрольной группами,p¹ ‒ отличие от значения предыдущего этапа.Показатели системной гемодинамики и, в частности, ЧСС и АД ни водной из исследованных групп не претерпевали существенных изменений(рисунок 8, 9).

Было отмечено более раннее повышение ЧСС начиная с 15минуты введения препарата на основе МНС на 7% с момента подключенияисследуемого раствора (p= 0,002). К 30 минуте введения исследуемыхрастворов значение ЧСС достигло своего максимума в обеих исследуемыхгруппах и повысилось на 21% в ОГ (p= 0,003) и 22% в КГ (p= 0,001)относительно начала оперативного вмешательства. Повышение АД в ОГначиналось с 20 минуты введения 1,5% Реамберина, составляя 17%55(p= 0,007), тогда как в группе получавшей физиологический раствор АДповышалось к моменту экстубации пациента и переводу из операционной впалату пробуждения, что соответствовало 30 минуте введения, составляя20% с момента начала оперативного вмешательства (p= 0,004).9080706050403020100ининининин1 ч ас30 м25 м20 м15 м10 мн5 минлюч еподкрастворгирурциихьнаяималмаксерало опаркозло наначаначагресская аичесЧСС основная группаияРисунок 8.

Динамика ЧСС в периоперационном периоде56ЧСС контрольная группа140120100806040200орас твчен ряес каргичсс ияагреРисунок 9. Динамика АД в периоперационном периоде571 часин30 мин25 мин20 мин15 мин10 мн5 милюпод ких ируациоперо занар кьна яи малмакслоначалоначаАД сист основная группаАД сист контрольная группаАД диаст основная группаАД диаст контрольная группаВкачествепримера(рисунок10)представленадинамикавосстановления основного обмена в ближайшем послеоперационном периодепри применении 1,5% раствора на основе меглюмина натрия сукцината упациента П., 16 лет, масса тела 56 кг, ИБ № 15994, с диагнозом: повреждениенаружного мениска левого коленного сустава, при плановом оперативномвмешательстве- артроскопия левого коленного сустава.Рисунок 10 .Динамика значений основного обмена у ребенка П., 16 лет, массатела 56 кг, ИБ №15994, при введении 1,5% раствора на основе меглюминанатрия сукцината на этапах выведения из анестезии.

Пояснения см. втексте.58В условиях операционной, после индукции в анестезию, ребенкуподключался прибор измерения непрямой калориметрииCCM Express(Medgraphics, США).Индукция анестезии осуществлялась севофлураном в концентрации 8%скислородом(8л/мин).Дляинтубациитрахеииспользовалсянедеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия(рокуроний 0,6 мг/кг). Поддержание анестезии проводилось севофлураном2,5-3,5% с кислородом (2 л/мин).

Аналгезия проводилась болюснымвведением фентанила 0,005% в дозе 3-5 мкг/кг.БазиснаяинфузионнаятерапияосуществляласьрастворомСтерофундина и ГЭК 6% (130/0,4) в соотношении 6:1 из расчета 10 мл/кг/час.За20минутдоокончанияоперативноговмешательствабазиснаяинфузионная терапия была отключена и подключили 1,5% раствор на основеМНС из расчета 6 мл/кг со скоростью 2 мл/мин.Основной обмен начинал возрастать с 30 минуты введения препаратана основе меглюмина натрия сукцината на 10% в сравнении с началом еговведения, через 60 минут его введения показатель основного обмен возрос на14% и при контроле в ближайшем послеоперационном периоде на 23%относительно начала его введения.

В ближайшем послеоперационномпериоде пациент охотно отвечал на все вопросы, сонливость не отмечалась.Пример 2 (рисунок 11) дает демонстрацию динамики основногообмена в ближайшем послеоперационном периоде при применении 0,9%раствора NaCl у пациента Ф., 14 лет, масса тела 64 кг, ИБ № 15995, сдиагнозом: разрыв медиального мениска правого коленного сустава, приплановом оперативном вмешательстве- артроскопия правого коленногосустава.В условиях операционной, после индукции в анестезию, ребенкуподключался прибор измерения непрямой калориметрии(Medgraphics, США).59CCM ExpressРисунок 11.

Динамика значений основного обмена у ребенка Ф., 14 лет, массатела 64 кг, ИБ №15995, при введении 0,9% раствора NaCl на этапахвыведения из анестезии. Пояснения см. в тексте.Индукция анестезии осуществлялась севофлураном в концентрации 8%скислородом(8л/мин).Дляинтубациитрахеииспользовалсянедеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия(рокуроний 0,6 мг/кг).

Поддержание анестезии проводилось севофлураном2,5-3,5% с кислородом (2 л/мин). Аналгезия проводилась болюснымвведением фентанила 0,005% в дозе 3-5 мкг/кг.60БазиснаяинфузионнаятерапияосуществляласьрастворомСтерофундина и ГЭК 6% (130/0,4) в соотношении 6:1 из расчета 10 мл/кг/час.За20минутдоокончанияоперативноговмешательствабазиснаяинфузионная терапия была отключена и подключили 0,9% раствор NaCl израсчета 6 мл/кг со скоростью 2 мл/мин.Возрастание основного обмена начиналось с 60 минуты введения 0,9%раствора NaCl на 2,4% в сравнении с началом его инфузии и на 3 % через 90минут с момента начала инфузии физиологического раствора.

Следуетотметить, что в ближайшем послеоперационном периоде пациент был вял ипреимущественно спал.Таким образом, на фоне общей анестезии уровень основного обмена упациентов снижался на 21% по сравнению с исходными данными.Применение препарата на основе меглюмина натрия сукцината способствуетдостоверному динамичному повышению уровня основного обмена на этапеокончания общей анестезии и в раннем послеоперационном периоде. Наэтапе выведения из анестезии препарат на основе МНС укорачивает периодпробужденияпациентоввсреднемв1,5раза,сокращаетвремявосстановления двигательной активности и адекватного дыхания в среднем в1,7 раз и ускоряет восстановление функций головного мозга.61ЗАКЛЮЧЕНИЕИнфузионная терапия является одним из ключевых моментовинтраоперационной анестезии, но объем инфузии и количество вводимыхпрепаратов до сих являются предметом дискуссии.

Существует многодоказательств того, что интраоперационная инфузионная терапия можетвлиять на послеоперационное состояние пациентов [63]. Целью инфузионнойтерапии является поддержание адекватного объема циркулирующей кровидля обеспечения адекватной перфузии органов и тканей кислородом. На неежевозлагаютсяэлектролитных,задачипоустранениюмикроциркуляторных,метаболических,кислотно-основныхводноииныхгомеостатических нарушений.В последние годы тактика проведения периоперационной инфузионнойтерапии у детей претерпевает изменения. На протяжении многих лет дляинтраоперационной инфузионной терапии у детей использовался раствор 5%глюкозы, что нередко приводило к тяжелой гипонатриемии и гипергликемииПрименение[109].физиологическогораствораможетприводитькгиперхлоремическорму ацидозу , вероятность которого высока и ипропорциональна объему вводимого препарата [91,102].

Для того, чтобыизбежатьрискагипонатриемии,рекомендуетсяиспользоватьсбалансированные по электролитному составу изоосмолярные растворыкристаллоидов.Внастоящеепериоперационномвремяпериоденарастаетинтересинфузионныхкприменениюввлияющихнапрепаратов,метаболические процессы [47,112,117]. Это во многом обусловленостремлением сократить сроки реабилитации пациентов после перенесенногохирургического вмешательства. Хирургическая травма и последующаястрессовая реакция ведут к увеличению расхода энергии на 15-20%, чтосопровождаетсяповышениемвыработкиэнергиичерезактивизациюсимпатической нервной системы со стимуляцией метаболических процессов62 ntr усиления утилизации неэстерифицированных жирных кислот и62триглицерола,воспалительныеглюкозыиклеткиее производныхвране[55,56].обладаютАктивированныеспособностьювысокогопотребления кислорода и высвобождают определённое количество цитокинов(IL-1 и NF ), которые изменяют центральную регуляцию метаболическойактивности.

В конце концов, повышенный распад белка через энергопотребляющие пути может содействовать этому процессу. Стрессоваяреакция всегда сопровождается катаболизмом на уровне всего организма.При хирургической травме жировая ткань, мышцы, кожа подвергаютсякатаболизму [95,110], в то время как в раневой поверхности, иммуннойсистеме и печени преобладают анаболические процессы [57,61]. В этомслучае принципиально важной становится коррекция ранних метаболическихнарушений за счет ослабления или ликвидации гипоксических нарушений,путемподдержанияиповышенияэнергопродукциивсистемемитохондриального окислительного фосфорилирования [23,41].Нампредставиласьвозможностьоценитьиспользование1,5%сукцинатсодержащего раствора на основе меглюмина натрия сукцината впериоперационной инфузионной терапии с позиции поддержания и/иливосстановленияэнергетическогобалансаубольных,перенесшихоперативное вмешательство.