Диссертация (Оптимизация инфузионной терапии при хирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде у детей), страница 9

В работе была поставлена цель повыситьэффективностьиулучшитькачествоинфузионнойтерапииприхирургических вмешательствах у детей, применением препарата на основемеглюмина натрия сукцината.Основные задачи, подлежащие решению, заключались в изучениивлияния периоперационной инфузионной терапии на показатели водноэлектролитного баланса у детей, оценке влияния используемых препаратовинфузионной терапии на состояние клеточных структур в периоперационномпериоде у детей, определении уровня основного обмена и влиянии на негохарактераинфузионнойтерапиивинтраоперационномираннемпослеоперационном периоде у детей, оценке влияния периоперационной63инфузионной терапии на активность восстановления пациентов в ближайшемпослеоперационном периоде.Оценкавлиянияпериоперационнойинфузионнойтерапиинапоказатели водно-электролитного баланса проведена у 120 пациентов вближайшем послеоперационном периоде, что соответствовало 5 этапупроведенного исследования.

Пациентам выполнялись плановые оперативныевмешательства в условиях общей анестезии с миоплегией. Все больные былираспределены на две группы- основную и контрольную. Пациентам обеихисследуемых групп за 20 минут до окончания оперативного вмешательствавнутривеннокапельновводилсяобъемисследуемогораствора,соответствующий 6-10 мл/кг/сут со скоростью 2мл/минВпроцессеисследованиябыловыявлено,чтопоказателиэлектролитного состава крови не имели существенного различия попоказателям калия, кальция и хлора в обеих исследуемых группах. Однако,отмечалось статистически достоверное (p= 0,01) увеличение содержаниянатрия в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, получавших0,9% раствор NaCl. Использование сукцинатсодержащего раствора на основемеглюминанатриястатистическисукцинатазначимомуболеевосновнойгруппесущественномусопровождалосьувеличениюобщейжидкости (p= 0,0001), как внеклеточной (p= 0,003), так и внутриклеточной(p= 0, 0002) по сравнению с физиологическим раствором.При оперативных вмешательствах в условиях общей анестезии нарядус повреждающими факторами хирургической агрессии имеют место инегативные влияния препаратов анестезии, оказывающих опосредованноеи/или прямое воздействие на клеточные мембраны различных органов исистем [Smith, Halsey,1979; Roth, 1980].

В настоящее время для оценкифункции клеточных мембран, как одного из интегральных показателейповреждающего и защитного действия используемых медикаментов и иныхфакторов, в клинических условиях используется фазовый угол биоимпедансатела. Значение фазового угла характеризует емкостные свойства клеточных64мембран и жизнеспособность тканей: считается, что чем выше фазовый угол,тем лучше состояние тканей [22]. Учитывая, что фазовый угол- это параметр,характеризующий емкостные свойства клеточных мембран и повышение егозначений свидетельствует о большем проникновении электрического тока вовнутриклеточное пространство и говорит об изменении биологическойпроводящей среды, интенсивности происходящих в организме обменныхпроцессов, то увеличение значений фазового угла может быть обусловленоэкстубацией пациента и их пробуждением.Особого внимания заслуживают результаты, свидетельствующие оболее раннем и значимом улучшении функции клеточных структур упациентов, получавших сукцинатсодержащий препарат на основе меглюминанатрия сукцината в сравнении с пациентами, получавшими 0,9% растворNaCl.

Вспомнив факторы, связанные с механизмом наркотического действияанестетиков, которые включают гистотоксическую гипоксию, угнетениеметаболизма, стабилизацию клеточной мембраны, приводящую к блокадеионнойпроницаемости,подавлениюфункциинатриевогонасоса,увеличению продукции ингибиторов (гамма- аминомасляной кислоты) инарушению образования аденозинтрифосфата. Первый включает влияниенейтральных газов на системы дыхательных ферментов, второй- наструктуру или взаимодействие с некоторыми участками нейрона, такими какклеточная мембрана.

Сукцинат, входящий в состав 1,5% раствора на основемеглюмина натрия сукцината, активно трансформируется в пируват, который«запирается» на границе с циклом Кребса [26]. Сукцинатсодержащийпрепарат на основе МНС вызывает снижение уровня лактата и создаетоптимальные условия для восстановительного карбоксилирования пирувата спревращением его в малат [46]. Из этого следует вывод, что появиласьвозможность воздействовать на скорость восстановления метаболическойактивности путем активизации клеточных механизмов.В процессе исследования значения фазового угла было выявлено, что упациентов 1 возрастной подгруппы (1-3 года) он находился в пределах его65низких значений (4,5- 4.8 град.), что возможно связано с их анатомофизиологическими особенностями.

В частности, относительно невысокоепроцентное содержание мышечной ткани у детей 1-й подгруппы посравнениюсспособствоватьболеестаршими,активномуипреобладаниенакоплениювнейжировой,общихможетанестетиков(севофлурана) с последующим более длительным их выведением изорганизма и их воздействием на клеточные структуры. Подтверждает данноепредположение значение показателя фазового угла через 30 и 60 минут сначала применения 0,9% NaCl, который составил 4,2 град. Однако, у детейполучавших сукцинатсодержащий препарат на основе МНС, величинапоказателя соответствовала его нормальным значениям и составила 5,8 град.Через 30 минут с момента начала его инфузии.У детей 2 возрастной подгруппы на момент начала инфузииисследуемых растворов отмечалось наименьшее значение фазового угла, чтообъясняется действием препаратов для анестезии на клеточные структуры.Дальнейшее повышение значений фазового угла являлось следствиемактивизации пациента, так как именно с окончанием оперативноговмешательства задачей врача анестезиолога служит пробуждение пациента иперевод в палату пробуждения.

У детей, получавших сукцинатсодержащийпрепарат на основе меглюмина натрия сукцината через 60 минут с моментаначала его введения составляла 7,9 град., что превышает нормальныезначения. Предположительно, что клеточные структуры, и, как следствие,метаболическая активность после анестезии восстанавливалась интенсивнее.У детей, получавших физиологический раствор, значение фазового углачерез 30 минут его инфузии существенно не изменялись.

Лишь через 1 часрегистрировалось нарастание значений фазового угла на 8,2%, чтосвидетельствует о более медленном восстановлении состояния клетокорганизма и интенсивности обмена веществ.У пациентов 3 возрастной подгруппы значения фазового угла былиминимальны на момент начала инфузии исследуемых препаратов, что также66объясняется отрицательным действием общих анестетиков на клеточныеструктуры организма. Нарастание значений фазового угла отмечалось вобеих исследуемых группах на 30 минуте проведенного исследования.Однако, у пациентов получавших сукцинатсодержащий препарат на основеМНС, отмечалось максимальное нарастание значений фазового угла(фазовый угол повысился на 21% в сравнении с исходным значением), тогдакак у пациентов, получавших физиологический раствор, фазовый уголповысился на 7% в сравнении с исходными параметрами.Уровень основного обмена во время общей анестезии в нашемисследовании снизился на 23%, что подтверждает ранее проведенныеисследования, показывающие, что хирургическая травма и последующаястрессовая реакция ведут к увеличению расхода энергии на 15-20% [55,56].Это сопровождается повышением выработки энергии через активизациюсимпатической нервной системы со стимуляцией метаболических процессовв виде усиления утилизации неэстерифицированных жирных кислот итриглицерола,глюкозыиеепроизводных.Применениесукцинатсодержащего 1,5% раствора на основе меглюмина натрия сукцинатаспособствует достоверному динамичному повышению уровня основногообмена на этапе окончания общей анестезии и в раннем послеоперационномпериоде.

На этапе выведения из анестезии сукцинатсодержащий препарат наоснове МНС укорачивает период пробуждения пациентов в среднем в 1,5раза,сокращаетвремявосстановлениядвигательнойактивностииадекватного дыхания в среднем в 1,7 раз.Более выраженное увеличение уровня основного обмена у группы,получавшей сукцинатсодержащий препарат на основе МНС, по-видимому,было связано с тем, что экзогенно вводимый сукцинат позволял использоватьэнергетические ресурсы промежуточного обмена веществ и энергии,способствуя повышению уровня макроэргических соединений (АТФ).Сукцинат, являющийся главным компонентом препарата, восстанавливаетпул никотинаденилдинуклеотида (НАД)- основного донатора энергии цикла67Кребса.

В ряде исследований было показано, что при применении препаратана основе меглюмина натрия сукцината возникают изменения клеточногобиомеханизма, обеспечивающие активацию систем энергогомеостаза [26].Янтарная кислота, входящая в состав сукцинатсодержащего препарата наосновеМНС,внутриклеточнымиспособнавзаимодействоватьГТФ-белками(Gi-белки).сЭтитранспортнымибелкиявляютсяключевыми внутриклетоными метаболитами, через которые реализуетсядействие многих медиаторных и других систем, регулирующих метаболизмклетки [36].С целью оценки активизации пациентов в раннем послеоперационномпериоде оценивалось состояние сознания, определялось предполагаемоевремя пробуждения после оперативного вмешательства и адекватныйуровень сознания пациентов для перевода в палату пробуждения.

На этапевыведения из анестезии сукцинатсодержащий препарат на основе МНСукорачивает период пробуждения пациентов в среднем в 1,5 раза, сокращаетвремя восстановления двигательной активности и адекватного дыхания всреднем в 1,7 раз и ускоряет восстановление функций головного мозга.Таким образом, применение сукцинатсодержащего препарата на основемеглюмина натрия сукцината не вызывает электролитные нарушения, влияетположительно на водный баланс- увеличивает общий объем жидкости за счетвнеклеточной и внутриклеточной жидкости, позволяет ускорить метаболизмна этапе выведения из наркоза, укорачивает период пробуждения пациентов,сокращает время восстановления двигательной активности и адекватногодыхания.68ВЫВОДЫ1.