Диссертация (Оптимизация инфузионной терапии при хирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде у детей), страница 2

Написание иоформление текста диссертации выполнено автором лично.ПрезентацияОсновные положения диссертации доложены на Х-й ЮбилейнойВсероссийскойнаучно-методическойконференциисмеждународнымучастием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии иреаниматологии» (г. Геленджик, 13-15 мая 2013г), межрегиональной научнопрактической конференции «Безопасность анестезии и интенсивной терапиив детской практике» (г. Москва, 26 апреля 2014г.), V межрегиональномсовещании НОДГО «Достижения и перспективы детской гематологиионкологии» (г. Москва, 5- 8 июня 2014 г.), 3-м Межрегиональной научно9практической конференции «Безопасность анестезии и интенсивной терапиив детской практике: мониторинг и инфузионно-трансфузионная терапия» (г.Москва, 25 апреля 2015г.), XII Всероссийской научно- методическойконференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии иреаниматологии» (г.

Геленджик, 17-19 мая 2015г.).ВнедрениеРезультаты исследования внедрены и используются в практическойработе отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Российская детскаяклиническаябольница»анестезиологииклиническаяиреанимациибольницаздравоохраненияМинздраваг.№13Москвы,Россииоперблокаим.Н.Ф.(Москва),ГБУЗ«ДетскаяФилатова»анестезиологическойотделениягородскаяДепартаментаслужбыНаучно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развитиячелюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системыДепартамента Здравоохранения г.

Москвы.Структура и объем диссертацииДиссертационная работа изложена на 86 страницах машинописноготекста; включает в себя введение, обзор литературы, характеристикуматериала и методов исследования, три главы на основе данных собственныхисследований, заключение, выводы, практические рекомендации и списоклитературы; иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками. Списоклитературы включает 119 работ, из которых 47 публикаций в отечественныхи 72- в зарубежных изданиях.10ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Современныетенденциивприменениикристаллоидныхинфузионных растворов в периоперационном периоде у детей.Среди многообразия задач инфузионной терапии основными являются- адекватная гидратация тканей, предотвращение электролитного дисбалансаиподдержаниенормогликемии[4,9,19,20,31,40,75,104].Дляэтогоприменяются инфузионные растворы с физиологическим содержаниемэлектролитов, предназначенные для замещения потери внутрисосудистойжидкости и предотвращения гиповолемии, стабилизации гемодинамики ижизненно важных функций организма.

Помимо знаний физиологии ипатофизиологии водно-электролитного обмена в детском возрасте, дляадекватной инфузионной терапии необходимо понимание фармакологииинфузионныхпрепаратов,ихдозирования,технологииприменения,нарушение которых может негативно сказаться на прогнозе заболевания[4,7,9,31,19,42].Впервые инфузионная терапия, выполненная ребенку, была описана в1918 году Blackfan и Maxey, которые сообщили об успешном леченииобезвоживания у детей, путем интраперитонеального вливания 0,8%солевого раствора. В 1931 году Karelitzand Schick использовали методвнутривенного введения 5% раствора декстрозы в сочетании с любымизотоническимрастворомили«детоксикации»обезвоженныхрастворомдетей.ИхРингер-Лактатаметоддлявнутривенногоиспользования растворов в лечении обезвоживания снизил детскуюсмертность с 63% до 23%.

В течение следующих 30 лет работы такихученых, как Gamble, Darrow, Crawford, Wallace и др. помогли определитьприроду внеклеточной жидкости и обосновали применение инфузионнойтерапии [48].11Хотя патофизиологические основы для парентеральной инфузионнойтерапии были определены в первой половине 20-го века, некоторые аспектыдо сих пор остаются спорными. Проявления ятрогенной гипонатриемии прииспользовании гипотонических растворов привело к критической переоценкеметодаHolliday- Segar (1957) для расчета инфузионной терапии впослеоперационном периоде [104]. Авторы исходили из принципа, что дляметаболизма 1 ккал энергии необходим 1 миллилитр воды, полагая, чтоосновной метаболизм у ребенка в критическом состоянии составляет 100-120ккал/кг/сут.

Однако было выявлено, что уровень основного метаболизма уребенка в критическом состоянии составляет не 100-120 ккал/кг, а всеголишь 50-60 ккал/кг/сут, что и послужило причиной пересмотра принциповрасчета инфузионной программы, так как объем вводимой жидкости в двараза превышал реальные потребности ребенка [1].Важно отметить, что хирургическая травма и последующая стрессоваяреакция ведут к увеличению расхода энергии на 15-20% [110].У детей, находящихся в критическом состоянии, внутривенноевведениеинфузионныхэлектролитныхрастворовявляетсянаиболеераспространенной манипуляцией. Это может спасти жизнь, но и наряду сэтим способно нанести большой вред при неправильном использовании[39,104].По совокупности применения в инфузионной терапии преобладаютразличные солевые растворы.

Натрий является основным компонентом такихрастворов,посколькуонпредставляетсобойглавныйэлектролит,содержащийся в жидкости внеклеточного пространства, причём 80% егорасположено вне сосудистого русла [7,17]. Следовательно, внутривенновведённый в составе солевых растворов натрий вскоре оказывается запределамисосудистойсистемы.Внастоящеевремябольшинствоанестезиологов предпочитают использовать 0,9% раствор натрия хлоридадля восполнения дефицита жидкости [48].12В последние годы подход к периоперационной инфузионной терапии удетей претерпел изменения. На протяжении многих лет у детей дляпериоперационной инфузионной терапии использовался гипотоническийэлектролитный раствор с добавлением 5% глюкозы, но не редко егоиспользование приводило к тяжелой гипонатриемии и гипергликемии [53].Кристаллоидные растворы были разработаны для увеличения именнообъёма интерстициального пространства, куда они способны достаточнобыстро перемещаться. Например, в сосудистом русле останется всего 20%изотонического раствора натрия хлорида через час после его внутривеннойинфузии.

Эти растворы успешно используются для возмещения жидкостипри различных формах ее потери и дефицита в организме пациента[7,8,27,62,73,79,87,99,111,113].Изменениекристаллоидныхобъёмарастворовциркулирующейзависитоткровипослехарактеристиквведенияприменяемогопрепарата [100].Некоторые растворы кристаллоидов представлены в таблице 1.Арсенал подобных препаратов достаточно широк, поэтому в таблицеприведены только наиболее часто применяемые в клинической практике.Детальное последовательное исследование возможностей данныхпрепаратов, несмотря на длительную историю их применения в клиническойпрактике, указывает на неоднозначность их влияния на водно-электролитныйбаланс в зависимости от патологии, объемов и режимов использования. Так,внутривенное введение большого количества изотонического растворанатрия хлорида (0,9% раствор NaCI) может спровоцировать развитиегиперхлоремического метаболического ацидоза [32,39,80].13Таблица 1.

Сравнительная характеристика кристаллоидныхинфузионных растворов.Плазма0,9% NaClР-р Рингерас ЛактатомР-р РингераР-р Рингера(Fresenius)1411541031544-5-Кальций/Магний,ммоль/л5/2-1301094138140147ЛактасолРастворР-р«Нормосоль»Р-р«Трисоль»Р-р«Хлосоль»Р-р«Ацесоль»5%ГлюкозаСтерофундинЙоностерилПлазмаЛит 148(Baxter)1,5%РеамберинНатриХлор,Калий,й,ммоль/ ммоль/ммоль/лллБуфер, моль/лpHОсмоляльностьмОсм/кгН2ОБикарбонат (26)-7,45,72893083/0Лактат (28)6,72731,30,7/0Бикарбонат (1,2)28115542,25/0-13911541,5/1,0Лактат (30),Бикарбонат (3,5)7,05,07,56,08,21409850/3Ацетат (27),Глюконат (23)7,42951339813-Бикарбонат (48)8,429212410525-Ацетат (42)6,57,52941109913-Ацетат (24)6,87246-----14014142,5/1Малат (10)1371104Ацетат (36,8)1409851,65/1,250/1,5142,410940/1,214Ацетат (27),Глюконат (23)Сукцинат (44,7),Nметилглюкаммоний (44,7)3,05,53,05,05,07,05,07,07,4309294,5278286291295320Исходя из данных, представленных в таблице, раствор Рингера слактатом(Рингер-Лактат)изотоническийрастворимеетнатрияболеефизиологичныйхлорида.Онсостав,представляетчемсобойсбалансированный комбинированный препарат, содержащий, в частности,раствор натрия хлорида и солей калия и кальция.

В качестве буфера враствор добавлен лактат (молочная кислота), который связывает водородныеионы и затем подвергается превращению в печени в глюкозу илиметаболизируется. При этом рН среды возрастает. На это указывают в своейработе Isabelle Murat, Marie-Claude Dubois (2008), отмечая, что растворРингер-Лактат быстро разлагается до бикарбоната в печени и ведет себя какбуфер [75].

Раствор изотоничен по отношению к плазме крови.Однако, следует помнить, что нет никаких оснований говорить орастворе Рингер-Лактат как об инфузионной среде, имеющей существенныепреимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида. В частности,нет никаких достоверных подтверждений того, что имеющийся в растворелактат обеспечивает достаточную ёмкость буферной системы при шоке [67].Кроме того, ионы К+, содержащиеся в растворе, могут оказать негативноевлияние на больных с недостаточностью надпочечников и с заболеваниямипочек, ионы Са2+ способны оказывать неблагоприятное влияние навосстановление кровотока после реанимационных мероприятий у больных сгеморрагическим шоком.

Наряду с препаратами крови существует рядлекарственныхсредств,несовместимыхсрастворомРингер-Лактатвследствие способности взаимодействовать с ионами Са2+ в растворе(ампициллин, вибрамицин, миноциклин и др.).Раствор “Нормосоль” имеет примерно в 2 раза более выраженныебуферные свойства, чем раствор Рингер-Лактат. В состав раствора вместоионов Са2+ входят ионы Mg2+.

Основная ценность раствора “Нормосоль”заключается в его способности нормализовать рН среды. Кроме того, ионымагния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитиеСа2+-индуцированной вазоконстрикции, что может иметь существенное15значение для дальнейшей коррекции нарушенного кровотока в случае его невосстановления. Но также необходимо помнить, что ионы магния, обладаясосудорасширяющимикомпенсаторнойсвойствами,могутвазоконстрикиции,препятствоватьразвитиюподдерживающейсистемноеартериальное давление на фоне возникшей гиповолемии [36].Изимеющегосяпериоперационнойварсеналеинфузионнойработыврачатерапииванестезиологабольшинстведляслучаевприменяется 5% раствор глюкозы.

Однако, последние годы мнение вотношениинежелательностиприменения5%раствораглюкозывпериоперационном периоде приобретает все большую обоснованность.Способностьуглеводовсодействоватьразвитиюишемическихповреждений в мозге известна давно, но, к сожалению, часто не учитываетсяврачами. Мозг использует глюкозу для удовлетворения практически всехсвоих энергетических потребностей. В случае церебральной ишемии,инфузия растворов глюкозы будет стимулировать анаэробный гликолиз, чтов свою очередь приведёт к образованию большого количества молочнойкислоты.