Диссертация (Клинико-патогенетические особенности патологических процессов шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией), страница 3

90% случаев ВПЧинфицирования являются транзиторными и не обнаруживаются уже через 1–2 года [192]. Те женщины, у которых ПВИ становится персистирующей,подвергаются риску развития предраковых заболеваний ШМ.Установление этиологической связи между ВПЧ и РШМ привело кразработкемолекулярныхтестовВПЧ,которыеобладаютбольшейчувствительностью, но меньшей специфичностью. ВПЧ-тесты позволяют лучшеопределить прогностический риск развития у женщины CIN 3 в течениепоследующих 5–15 лет, чем цитологические исследования [118, 202, 207].Включение ВПЧ-тестирования в стратегию профилактики РШМ способствуетувеличению выявления заболеваний и расширению временных промежутковмеждуповторнымиосмотрамиуспециалистов.ВПЧ-тестированиенерекомендуется проводить у женщин моложе 30 лет [119, 135, 183] из-за высокойраспространенности ВПЧ-инфекции у данного контингента, что обусловливаетповышение количества необоснованных лечебно-диагностических процедур.ОтличительнымикачествамиВПЧ-тестированияявляютсябольшаячувствительность и меньшая специфичность относительно выявления CIN 3+ иCIN 2+ [110] илучшаявоспроизводимость, чем прицитологическомисследовании [97].

В большинстве опубликованных результатов исследованийотражено, что добавление ВПЧ-тестирования к цитологическому анализуувеличивает процент выявления CIN 3, а при следующих скринингах, наоборот,отмечено снижение случаев выявления CIN 3+ и РШМ [95].При совместном тестировании ВПЧ- и РАР-тестов отмечено значительноеповышениечувствительностиисследованияпринебольшомсниженииспецифичности в выявлении пациенток с CIN 3+ [78].

В мета-анализе [78]чувствительность ВПЧ-тестирования показала на 37% лучшие результаты посравнению с цитологическим методом, где случаи от LSIL+ рассматривались какпозитивные. Однако специфичность ВПЧ-теста была на 7% ниже. При сравнении14прогнозов у женщин с результатами отрицательной цитологии с пациентками, укоторых ВПЧ-тест был отрицательным, было выявлено, что риск развития CIN 3+[118] и, что более важно, РШМ [193], был ниже.Согласнорекомендациямамериканскогообществакольпоскопииипатологии ШМ [80], скрининговые мероприятия, направленные на профилактикуРШМ, должны начинаться в 21 год. Женщины моложе этого возраста не должныпроходить скрининг, вне зависимости от момента начала половой жизни и другихфакторов риска.

Объясняется это редкой встречаемостью РШМ у молодыхженщин [99] и невозможностью профилактики его за счет цитологическогоскрининга [197]. Показатели заболеваемости РШМ в этой возрастной группе неизменились за последние четыре десятилетия на фоне увеличения интенсивностискрининговых мероприятий [99].По данным литературы, в течение всей жизни у пациенток в зависимости отчастотыпроведенияскрининговыхмероприятийимеетсяразныйрисквозникновения РШМ: без скрининга — 31–33 случая на 1000 женщин; скрининграз в 3 года — 5–8 случаев на 1000 женщин [216]; скрининг раз в 2 года — 4–6 случаев на 1000 женщин [148]; скрининг раз в год — 3 случая на 1000 женщин[129].

Таким образом, пожизненный риск летального исхода от РШМ прискрининге раз в 3, 2 и 1 год составляет 0,05, 0,05 и 0,03 случая на 1000 женщинсоответственно.Многие исследователи полагают, что ежегодный скрининг способствуетнезначительному увеличению выявляемости случаев РШМ, но сопровождаетсяназначением огромного количества необоснованных лечебно-диагностическихпроцедурпоассоциированныхповодуширокопоражений,распространенныхсклонныхвтранзиторныхбольшинствеВПЧ-случаевксамостоятельной регрессии в течение одного или двух лет, в отличие отнебольшого количества тех, которые в течение многих лет приводят к развитиюРШМ [148, 216]. Установлено, что ежегодный скрининг приводит к удвоениючисла кольпоскопий по сравнению со скринингом, проводимым 1 раз в 3 года, принезначительном снижении риска развития РШМ [148].15Американское общество кольпоскопии и патологии ШМ [80] считаетцелесообразным проводить цитологический скрининг для женщин 21–29 лет раз в3 года.

Пациентки 21–29 лет, у которых 2 последовательных результатацитологического исследования негативны, не должны увеличивать временнойпромежуток до проведения следующей цитологической диагностики.Относительно женщин 30–65 лет ASCCP рекомендует проходить скрининг,включающий цитологический метод и ВПЧ-тестирование каждые 5 лет(предпочтительно) или только цитологическое исследование каждые 3 года(приемлемо). Увеличение временных интервалов между скринингами у больных,имеющих последовательно негативные тесты, — нежелательно [80].С другой стороны, ряд исследований свидетельствует об увеличении рискаразвития РШМ при расширении интервалов скрининга более 3 лет для женщин30–65 лет, даже при отрицательных цитологических тестах в прошлом [170].В исследованиях [148, 216] было показано пошаговое увеличение риска развитияРШМ, соответствующее удлинению интервалов до одного, далее трех и пяти лет.Оценка результатов ВПЧ и PAP-тестирования является важным фактором ввыборе тактики ведения женщин.

При ВПЧ (+) и PAP (-) в соответствии срекомендациями ASCCP [236] следует повторить тесты через 12 мес. инемедленно выполнить ВПЧ тест на 16 и 18 серотипы. Если через 12 мес. один изтестов положительный, рекомендуется проведение кольпоскопии. Женщины сотрицательными результатами обоих тестов должны быть возвращены крутинному скринингу. Если при немедленном повторном ВПЧ-тестированиивыявляется 16 или 18 серотипы — рекомендуется кольпоскопия; при отсутствииположительных результатов в отношении вышеуказанных серотипов показаноповторное тестирование через 12 мес.

Женщины с ВПЧ (+) и PAP (-) не должнынаправляться на кольпоскопию сразу. Также нет необходимости повторять ВПЧтест на серотипы кроме 16 и 18. Немедленное направление женщин накольпоскопию, основанием для которой служил бы положительный результатВПЧ-теста, независимо от результатов цитологии, не было одобрено врачебнымсообществом как возможная тактика. Чаще рекомендуется повторное ко-16тестирование через 12 мес.

после получения ВПЧ (+) цитологически (-)результатов. Это мнение поддерживается в исследованиях [190, 237], где доказанараспространенность доли транзиторных ВПЧ-инфекций со случаями элиминациивирусов в течение 12 мес. Женщины с ВПЧ (-) и цитологически имеющие LSIL+имеют слишком высокий риск прогрессирования в CIN 3+ и не должнывозвращаться к рутинному скринингу [100].С появлением генотип-специфичного ВПЧ-тестирования стало доступнымопределение ВПЧ 16 и 18 серотипов.

По данным проведенных исследований [144,236], ВПЧ 16 и 18 серотипов имеют клинически значимый риск развития CIN 3 +в краткосрочный период. По данным публикаций [142, 144], у женщин свыявленным в тестах ВПЧ 16 и 18 типов и с PAP (-) риск развития СIN 3+составил: 10% для ВПЧ 16 типа в течение 1–4 лет и 10% для ВПЧ 18 типа втечение 2–5 лет. В другом исследовании [236] были опубликованы данные,оценивающие риск развития предраковых состояний у женщин с ВПЧ 16 и 18типов и PAP (-) за 12 недель. Для ВПЧ 16\18 типов риск развития CIN 2+ составил11,4%, а CIN 3+ — 9,8%. Для ВПЧ 16 типа риск развития CIN 2+ составляет13,6%, а CIN 3+ — 11,7%. Поэтому при выявлении ВПЧ 16 и 18 типов, даже приPAP (-), показано проведение кольпоскопии [142, 144, 238].Наиболее опасным с точки зрения канцерогенеза является 16 тип ВПЧ,которыйвыявляетсяв55–60%случаевРШМ.Следующийнаиболееканцерогенный тип ВПЧ — 18 тип, который выявляется соответственно в 10–15%случаев [116, 144, 155].

Для ВПЧ 18 типа более характерна аденокарцинома ижелезисто-плоскоклеточный рак, чем плоскоклеточный рак (приблизительно 32%против 8% в ретроспективном анализе) [116]. Остальные 10 онкогенных типовВПЧ выявляются в 25–35% случаев РШМ [175, 230].Заблаговременное выявление предраковых процессов ШМ позволяетпроводить малотравматичные лечебные мероприятия, снижающие риск развитияинвазивного рака.

CIN является наиболее распространенным предраковымпоражением ШМ, характеризующимся появлением атипичных клеток плоскогоэпителия, преимущественно в зоне трансформации ШМ [1, 22, 30, 58, 65].17Согласно классификации WHO 2003 г. [182], CIN подразделяется на CIN I, CIN IIи CIN III. Легкая, средняя и тяжелая степени неоплазии зависят от глубиныпоражения (CIN I, II и III). При прогрессии CIN трансформируется вплоскоклеточный РШМ. Для сравнения: намного реже железистые предраковыепоражения (cervical glandular intraepithelial neoplasia — CGIN) прогрессируют вцервикальную аденокарциному. В последней классификации WHO 2014 г.

[232]различают Low-grade squamous intraepithelial lesion (код 8077/0), синонимомкоторого является CIN I, и High-grade squamous intraepithelial lesion (код 8077/2),синонимами которого являются CIN II и CIN III. Однако следует отметить, чтоклассификация, подразделяющая CIN на CIN I, CIN II и CIN III, более детальноотражает поэтапное развитие неопластического процесса ШМ, что явилосьоснованием для применения именно данной классификации в собственнойисследовательской работе.В настоящее время не только тактика наблюдения, но и лечения призаболеваниях ШМ, ассоциированных с ВПЧ, во многом базируется на результатахВПЧ-тестирования и цитологического исследования [1, 9, 12, 13, 16, 19, 21, 23, 41,53, 69]. В частности, рекомендации WHO [233] по тактике ведения женщинвключаютстратегии,основанныенатрехскрининговыхтестах:ВПЧ-тестировании (нижняя граница ≥1.0 pg/ml), цитологическом исследовании(нижняя граница ASCUS+) и VIA (визуальная оценка с уксусной кислотой).Следует отметить, что использование VIA возможно только в случаеполноценной визуализации зоны трансформации (обычно у женщин моложе 50лет).

Это связано с тем, что после менопаузы она часто перемещается вэндоцервикальный канал и становится недоступной визуальной оценке [233].Согласно многочисленным данным литературы, эксцизионные методылечения CIN имеют преимущества по сравнению с другими деструктивнымиметодами в том, что позволяют оценить характер удаленного участка ткани иобеспечивают радикальность вмешательства [13,21, 33, 35, 67]. В аббревиатурномсокращении петлевой эксцизии обычно используется LLETZ (large loop excision ofthe transformation zone) в Великобритании или LEEP (loop electrosurgical excisional18procedure) в США. Работа с устройством для эксцизии должна выполняться так,чтобы удаление тканей не сопровождалось появлением термических артефактов.Процедура выполняется под местной анестезией.