Диссертация (Клинико-патогенетические особенности патологических процессов шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией), страница 2

Автор освоил методы,применяемые для получения и оценки результатов исследования, выполнил8статистическийанализиописаниеполученныхрезультатовосновныхклинических и инструментальных исследований, сформулировал выводы иосновные положения, выносимые на защиту.Основные положения, выносимые на защиту.1. Анализ клинико-анамнестических и статистических данных при заболеванияхШМ, ассоциированных с ВПЧ, в репродуктивном возрасте позволяет выявлятьклиническизначимыефакторырискапрогрессированияпатологииизлокачественной трансформации шейки матки, связанные с особенностями теченияВПЧ-инфекции (персистенция, вирусная нагрузка, сочетанные варианты ВПЧ),наличием сопутствующих патологических процессов, а также наследственными иповеденческими факторами.2.

Частота и показатели ацетилирования, метилирования и пролиферациипри заболеваниях шейки маки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией,характеризуются прогрессирующим возрастанием их цифровых значений по мереувеличения степени тяжести предракового процесса шейки матки, вплотьдо злокачественной трансформации. В ходе канцерогенеза рака шейки матки,ассоциированногосВПЧ,задействованыэпигенетическиемеханизмыикомпенсаторно-приспособительные реакции, направленные на деацетилирование идеметилирование, срыв этих приспособительных реакций может привести кпрогрессированию предракового процесса и развитию рака шейки матки.3.Сочетанныйанализвыявленныхклинико-эпигенетическихособенностейпатологических процессов шейки матки у пациенток репродуктивного возрастапозволяет определять группу повышенного онкологического риска среди больныхс заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ВПЧ, создавая основу дляреализации дифференцированного подхода к тактике ведения данной категориипациенток.9Апробация результатов исследованияМатериалы диссертации представлены на ХХV Международном конгрессе«Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»(Москва, 2012); XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»(Москва, 2013); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013);ХХVII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечениигинекологических заболеваний» (Москва, 2014), VII Общероссийском научнопрактическомсеминаре«РепродуктивныйпотенциалРоссии:версиииконтраверсии» (Сочи, 2014).Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 в журналах,входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованныхВАК Министерства образования РФ (2 обзорные и 2 оригинальные статьи), а также1 статья в иностранном журнале BioNanoScience (SJR =0,434), индексируемый в базеданных Scopus.Структура и объем диссертации.Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, описание методовисследования и клиническую характеристику больных, результаты собственныхисследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и списоклитературы.

Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит64 таблицы и 26 рисунков. Библиография включает 243 литературный источник, втом числе 75 на русском и 168 на иностранных языках.10ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы заболеваний шейки матки,ассоциированных с папилломавирусной инфекцией(обзор литературы)1.1. Современные клинические аспекты профилактикирака, скрининга, тактики ведения и лечения при заболеванияхшейки матки, ассоциированных с папилломавируснойинфекциейАктуальность проблемы лечения и профилактики заболеваний ШМ,ассоциированных с ВПЧ, обусловлена прежде всего способностью вирусаинициироватьзлокачественнуюраспространеннымтрансформацию.инфекционнымзаболеванием,ПВИявляетсянаиболеепередающимсяполовымпутем — более 50% сексуально активного населения в течение жизниинфицируется ВПЧ [4, 6, 8, 10, 28, 32, 34, 36, 37, 38, 42, 46, 47, 49, 50, 54, 56, 57].РШМ — одно из наиболее распространенных злокачественных заболеванийженских половых органов с частотой встречаемости около 500000 случаев в год,при этом выживаемость в развитых странах составляет 80% [2, 3, 5, 7, 11, 15, 44,72, 73].Приблизительно половина случаев заболеваний РШМ в развитых странахобнаруживается у пациенток, которым никогда не проводилось обследование, а в10% случаев — у больных, не проходивших скрининг в течение последних 5 лет[135, 212].

Возникновение РШМ тесно связано с социально-экономическими,географическими и расовыми факторами. Современный оппортунистическийподход к профилактике РШМ не эффективен в отношении женщин, живущих вэкономически неблагополучных и с медицинской точки зрения недостаточноохваченных странах. Средний показатель заболеваемости РШМ в вышеуказаннойкатегории пациенток на несколько порядков выше, чем аналогичный признак у11населения в развитых странах [125, 135, 212]. Чрезвычайно важна полнота охватапопуляции скринингом и доступность его методов [197].Из-занедостаточностиилинеадекватностискрининговыхидиагностических мероприятий болезнь нередко выявляется на поздних стадиях,что требует дальнейшей разработки новых и усовершенствования существующихподходов к формированию групп повышенного онкологического риска и тактикеведения больных с заболеваниями ШМ, ассоциированными с ПВИ [48, 64, 74].Основная задача проведения скрининга заболеваний ШМ — снижениезаболеваемости и смертности от РШМ.

При этом стратегия скрининга должнавключать: диагностику предраковых заболеваний ШМ, имеющих высокуювероятность прогрессирования в инвазивный рак; отграничение этих заболеванийот выявления и лечения транзиторных состояний, которые не предрасполагают кразвитию данной патологии, и поэтому не требуют лечения [1, 22, 30, 58, 65].В идеале скрининговые мероприятия должны наиболее эффективно и точновыявлять женщин с предраковыми поражениями ШМ для возможностипроведениязаблаговременныхвмешательствипредотвращенияразвитияинвазивного рака.

Действительно эффективным в отношении профилактики РШМбудет такойскрининг, содержание иинтервалы которогоприведут кминимальному риску развития этой патологии до следующего визита кспециалисту [64].В последние годы в научных публикациях все чаще встречаются выводы онеобходимостидифференцированногоподходакведениюпациентоксзаболеваниями ШМ, ассоциированными с ВПЧ [234]. В настоящее времяскрининговыерекомендацииоснованынавозраст-зависимыхстратегиях,определяющих дифференцированный подход к выбору клинической тактики. Онивключают систематизацию подхода как к использованию цитологических тестови ВПЧ-тестированию, так и к последующему ведению пациенток: установлениювременных интервалов до следующих скринингов, ведению пациенток сположительными результатами скрининга, установлению необходимого периоданаблюдений для возможности снятия больных с учета по высокому риску12развития РШМ, определению возраста, в котором женщины не нуждаются вскрининге, определению стратегии ведения пациенток после осуществленияхирургического лечения неопластического процесса ШМ [43].Диагностика с использованием цитологического исследования (PAP-теста)значительно снизила смертность от плоскоклеточного РШМ [131, 181].

С моментавнедрения в практику цитологических исследований для диагностики патологииШМ в середине XX в., РШМ, занимавший тогда первое место в структуресмертности от онкологических заболеваний у женщин в США, переместился на14-е место [208]. Цитологический тест (PAP-тест) проявил себя в целом какуспешный метод профилактики заболеваемости и смертности от РШМ в странах,где его применение хорошо развито и является доступным [208].Вместе с тем цитологический метод имеет ряд недостатков: остаетсявысокой частота ложно-положительных результатов; наиболее ненормальные(ASCUS или более) результаты цитологии не рассматриваются как CIN 3 илиинвазивный рак [81, 156]. Цитологическая интерпретация ASCUS относится ккатегорииморфологическойнеуверенностииопределяетсявыражением«некоторые, но не все», при этом в исследуемом цитологическом образце могутбыть представлены атипичные клетки, количественная и качественная оценкакоторых не позволяет отнести их к LSIL.

Также ввиду своей морфологическойдвусмысленности ASCUS не позволяет делать достоверные прогнозы [213].Результаты опубликованных исследований показывают, что риск предраковыхзаболеваний в целом низок у женщин с ВПЧ (-) и ASCUS, а выше у пациенток сВПЧ (+) и цитологическими данными ASCUS+, и они должны бытьдообследованы в объеме кольпоскопии [237].По эпидемиологическим данным, практически 100% случаев заболеванияРШМ являются ВПЧ-ассоциированными [235]. Подтверждение этиологическойроли ВПЧ в патогенезе РШМ привело к созданию следующей моделиканцерогенеза: инфицирование ВПЧ, его персистенция в отсутствии элиминации,прогрессирование до предрака, собственно инвазия [100, 235].13Заражение генитальным ВПЧ происходит, как правило, при половомконтакте. У большей части населения пик инфицирования ВПЧ приходится наследующие несколько лет после сексуального дебюта [185].