Диссертация (Клинико-патогенетические особенности патологических процессов шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией), страница 9

Вышеуказанные типы в более, чем 94% случаевответственны за развитие CIN III и РШМ. Количественное определение ВПЧосуществляли на аппарате Сobas 4800 (Roche Molecular Systems, США). Вируснаянагрузка менее 105 геномных эквивалентов ВПЧ-ВР в соскобе (Snijders, 2003)считается клинически малозначимой, а при обнаружении более 10 5 геномныхэквивалентов — расценивается как клинически значимая, ассоциированная с52персистенцией ВПЧ (в течение более одного года) и высоким риском развитиемCIN III и инвазивного РШМ1.В процессе исследования также были использованы наборы реагентов дляисследования биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР врежиме реального времени компании «ДНК-Технология»2.Для оценки состояния ШМ применяли традиционный и жидкостныйметоды цитологического исследования.Материал из ШМ для цитологического исследования брали не ранее 48 чпосле полового акта и не ранее 48 ч после использования интравагинальныхлекарственных средств или тампонов, спермицидов и др.

Кроме того, мазок небрали во время менструации, в период терапии инфекций, передающихсяполовымпутем(ИППП),послевагинальногодвуручноговлагалищногоисследования, после спринцевания.Перед забором материала для цитологического исследования «обнажали»ШМ в зеркалах, бережно удаляли слизь, после чего производили забор клетокцитощеткой (Cervеx Brush) с зоны трансформации, с эндо- и экзоцервикса.Цитощеткой (Cervеx Brush) в эндоцервиксе производили 4–5 вращательныхдвижений по и против часовой стрелки.Для традиционного цитологического исследования материал наносили намаркированное стекло, далее фиксировали материал специальным спреем,помещали в контейнер и отправляли в лабораторию.Для жидкостного цитологического исследования цитощетку погружали ввиалу с фиксатором, далее вращательным движением ополаскивали в различныхнаправлениях, затем снимали наконечник цитощетки, оставляя его в фиксаторе.После чего маркировали виалу с фиксатором и наконечником цитощетки и вспециальном контейнере доставляли в лабораторию.В лаборатории регистратор контролировал правильность оформлениярегистрационныхданных:ФИОбольной,диагноз,источникполученияматериала, данные анамнеза, информация о проводимой терапии и др.

Крометого, регистратор проверял соответствие маркировки стекол-препаратов с53информацией,указаннойвнаправительномбланке,ирегистрировалдоставленный материал в базе данных лаборатории.Приизготовлениипрепаратовметодомжидкостнойцитологиииспользовали методы центрифугирования, осаждения и/или фильтрации.Для проведения жидкостной цитологии материал в фиксаторе помещался вконтейнерцитоцентрифуги,послецентрифугированияпроводиливортексирование, полученный осадок разводили в фиксаторе в пропорцииприблизительно1:30,далееизготавливалиоднослойныйцитологическийпрепарат с использованием предметных стекол.Важным этапом цитологического исследования является качественноеокрашивание, что позволяет провести правильную идентификацию и оценкуклеточного материала.В нашем исследовании использовали метод окрашивания мазков поПапаниколау (Papanicolaou), с точным соблюдением протоколов приготовлениярастворов и окрашивания, с оптимальным подбором концентрации красителей ивремени окрашивания.При оценке микропрепаратов осуществляли двухэтапный осмотр.

Первыйэтап световой микроскопии проводил цитотехнолог. Второй этап — врач-цитолог,особенно детально при выявлении патологии на первом этапе оценки.На первом этапе проводится оценка качества препарата. Цитотехнологвыявляет, насколько правильно был взят материал для исследования, точностьмаркировки, качество фиксирования и окрашивания мазков. Также он даетзаключениеобудовлетворительномилинеудовлетворительномкачествепрепарата, с указанием возможной причины. Например, материал считаетсянеудовлетворительнымпринедостаточномчислеклеток,неправильномаркированном препарате, преобладании воспалительных клеток и т.д. Вчастности, если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрытоэритроцитами, лейкоцитами, то качество мазка считается неудовлетворительным.Адекватным считается препарат, содержащий около 10000 клеток плоскогои метаплазированного эпителия из зоны трансформации для традиционной54цитологии и около 5000 — для жидкостной цитологии, а количество клеток изэндоцервикса и зоны трансформации — не менее 10 для обоих вариантовцитологического исследования.При однозначной трактовке HSIL или рака количество клеток не имеетопределяющего значения.На втором этапе проведения цитологического исследования осуществляютоценкупрепаратов,отобранныхцитотехнологомдлядальнейшегодиагностического изучения.Витогеврач-цитологформируетстандартизованноезаключение,включающее следующие пункты (рис.

1):Источник материала – экзо- и эндоцервикс, зона трансформации;Традиционная или жидкостная цитология (указать вариант);Материал удовлетворительного или неудовлетворительного качества(причина).В наших исследованиях цитологическое заключение и диагноз оформлялисьв соответствии с классификацией, предложенной национальным институтомСША по изучению рака — цитологическая система оценки Bethesda system.Согласно системе Bethesda существуют два варианта цитологических изменений— плоскоклеточная атипия неопределенной значимости ASCUS (atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance)иплосколеточныеинтраэпителиальные поражения SIL (Squamous Intraepitelial Lesions).

SIL в своюочередьподразделяетсянанизкуюстепеньплоскоклеточногоинтраэпителиального поражения LSIL (Low grade squamous intraepitelial lesion) ивысокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения HSIL (Highgrade squamous intraepitelial lesion). LSIL включают поражения, ассоциированныес ВПЧ и CIN I, а НSIL — CIN II, CIN III, карциному in situ и случаи,подозрительные на наличие инвазии.В норме в цитологических препаратах обнаруживают клетки плоскогоэпителия, группы клеток цилиндрического и метаплазированного эпителия,небольшое число лейкоцитов, необильную микрофлору (палочки).55В системе Bethesda существует градация «интраэпителиальные изменения излокачественные процессы отсутствуют — NILM». NILM соответствуетнормальномусостояниюэпителия,илижевозможномуналичиюненеопластических патологических процессов.При наличии не неопластических процессов определяют их характер ипричину: воспаление, прием оральных контрацептивов, атрофия и др.

Такжеуказывают на признаки наличия микроорганизмов: Trichomonas vaginalis,Candida, Actinomyces spp., Herpes simplex virus и др.Количество дней от момента забора материала до цитологическогозаключения не должно быть больше 14–15.Расширенная кольпоскопия осуществлялась по стандартной методике спомощью 3% раствора уксусной кислоты и 3% раствора Люголя. Ее проводили спомощьюоптическоговидеокольпоскопаSensitecкольпоскопаSLC-20003.SensitecOC-100SensitecOC-100ицифровогохарактеризуетсявысококачественной апохроматической оптикой с антирефлексным покрытием,позволяющей получить высококачественное стереоскопическое изображение.Технические характеристики Sensitec OC-100: рабочее расстояние — 300 мм; 5-тиступенчатое оптическое увеличение: 4/6/10/16/25x; регулировка диоптрий наокулярах ±5D; угол между оптической осью объектива и окулярами 450;встроенный зеленый фильтр и др.Рис.

2.3.1. Образец бланка цитологического исследования565758Цифровой видеокольпоскоп Sensitec SLC-2000 характеризуется: 36-кратнымоптическимувеличением;эффективнойсистемойшумоподавления;ультрабелыми светодиодами 5 поколения; трехдиапазонным зеленым фильтром;программным обеспечением Colpovision.Описаниекольпоскопиипроводилосьсогласномеждународнойклассификации кольпоскопических терминов, одобренной в 2011 г. в Рио-деЖанейро на 14 Всемирном Конгрессе IFCPC [55].Согласно классификации, следует указать информацию об адекватной илинеадекватной кольпоскопической картине, а при неадекватной — отметитьпричину: например, кольпоскопия затруднена вследствие воспалительногопроцесса ШМ, кровотечения, рубцовой деформации и др.Важноотметитьналичие(полностью,частично)илиотсутствиевизуализации стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием,а также тип зоны трансформации.Рис.

2.3.2. Протокол кольпоскопии (Роговская С.И. [55])5960По классификации IFCPC различают три типа зоны трансформации:I тип — зона трансформации визуализируется вся и полностьюрасположена на экзоцервиксе;61IIтип—зонатрансформациивизуализируетсяцеликомирасположена как на экзоцервиксе, так и на эндоцервиксе;III тип — зона трансформации не визуализируется, расположена наэндоцервиксе;Критерии нормальной кольпоскопической картины:Оригинальныймногослойныйплоскийэпителий(зрелый,атрофический);Цилиндрический эпителий (эктопия);Метапластический эпителий (наботовы кисты, открытые железы).При аномальной кольпоскопической картине следует указать локализациюпоражения относительно зоны трансформации и в соответствии показателямиусловного циферблата, а также указать процент размера поражения высокого.Критерии аномальной кольпоскопической картины I степени поражения(незначительно выраженная):Тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими границами;Нежная мозаика;Нежная пунктация.Критерии аномальной кольпоскопической картины II степени поражения(выраженное, значительное поражение):Плотный ацетобелый эпителий с четкими границами;Быстрое появление ацето-белого эпителия;Ободок вокруг протоков открытых желез с плотной ацето-белойкаймой;Грубая мозаика;Грубая пунктуация;Отчетливая граница поражения в участке ацето-белого эпителия;Признак «гребня».Критерии неспецифической аномальной кольпоскопической картины:Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз);62Эрозия;Йоднегативное или йодпозитивное окрашивание раствором Люголя.Критерии аномальной кольпоскопической картины с подозрением наинвазию:Атипичные сосуды;Неравномерная поверхность;Наросты;Участки некроза и эрозии.Иные кольпоскопические критерии:Врожденная зона трансформации;Кондиломы и полипы;Врожденные аномалии;Постлечебные изменения;Стеноз;Воспалительный процесс;Эндометриоидный процесс.Классификациябиопсийногоматериала(конуса)осуществляласьвзависимости от размеров удаленного конуса и типа зоны трансформации.Измерение длины конуса производилось от дистального до проксимального края,толщины — между противоположными краями стромы, окружности — длиныокружности конуса.Прицельную биопсию и LLETZ или конусовидную эксцизию проводили нааппарате ЭХВЧа-140-02 «Фотек».

Аппарат представляет собой универсальныйвысокочастотныйэлектрохирургическийаргонусиленныйаппарат,генерирующий широкополосный радиоволновой электрический ток специальнойформы.«Фотек»соединяетвсебепреимуществарадиоволновойивысокочастотной электрохирургии. Аппарат характеризуется возможностьюнастройки 5 режимов одновременно: монополярного и биполярного резания,монополярной коагуляции, в том числе в среде аргона, биполярной коагуляции4.63В процессе работы для проведения прицельной биопсии и LLETZ такжеиспользовалиаппаратSurgitron®DF1204.0MHz(«Сургитрон»).Высокочастотная радиоволновая хирургия аппаратом «Сургитрон» обеспечиваетбесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощьювысокочастотныхрадиоволн(3,8–4,0МГц).Передаваемыйэлектродомрадиосигнал выпаривает внутриклеточную жидкость и, как следствие, приводит крассечению и коагуляции тканей5.Работа с устройством и настройки аппарата производились таким образом,чтобы достичь эффектов резанья и коагуляции одновременно, а удаление тканейне сопровождалось появлением термических артефактов.