Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование дифференцированной терапии мелазмы у женщин), страница 5

Что говорит отом, что азелаиновую кислоту можно использовать при непереносимостигидрохинона.Основныепобочныеэффектыраздражение и покраснение кожи, зуд [89].27азелаиновойкислоты:Арбутин и меквинол – производные гидрохинона, ингибируют ферменттирозиназу и подавляют образование предшественников меланина. Внекоторых исследованиях сообщается о сопоставимой эффективности этихпрепаратов и гидрохинона.

При этом арбутин и меквинол по сообщениямавторов исследований, имели меньшее количество побочных эффектов [183,135,100].Транексамовая кислота – синтетический аналог лизина, обладающийантифибринолитическимисвойствами,традиционноприменялсякакгемостатическое средство. Первое сообщение о применении транексамовойкислоты при лечении меланодермии датируется 1970 годом [161]. С тех портранексамовая кислоты применяется при лечении меланодермии наружно,внутрь и внутрикожно. Обычно транексамовая кислота используется внизкой дозировке – 250 мг дважды в день. Такая доза – составляет однушестую часть от дозы, которая традиционно используется при применениитранексамовой кислоты в качестве гемостатического средства [98]. Так, висследовании Wu соавт.

74 пациента принимали транексамовую ксилоту вдозе 250 мг два раза в день в течение 6 месяцев. У 10,8 % пациентоврезультаты были оценены как превосходные, у 54% - хорошие, у 31,1% умеренно выраженные и у 4,1% - незначительные. Рецидив констатирован у9,5% пациентов [203].Zhu и соавт. показали, что для достижения лучшего эффектацелесообразно увеличивать продолжительность курса лечения, но не дозу.Как правило видимый эффект развивается на 4-й неделе применениятранексамовой кислоты [206].Интрадермальное применение транексамовой кислоты в дозе 4 мг/млисследовалось Ли и соавт.

При использовании транексамовой кислоты 1 раз внеделю в течение 12 недель у 100 корейских женщин отмечалосьзначительноеснижение индекса MASI при минимальных побочныхэффектах [147].28Выраженный терапевтический эффект наблюдался и при использовании5% геля, содержащего транексамовую кислоту в течение 12 недель.Зафиксированным побочным эффектом при этом стала эритема [127].Механизм действия транексамовой кислоты основывается на сниженииактивности плазмина в кератиноцитах, индуцированной УФ-излучением.

Этоприводиткуменьшениюуровнясвободнойарахидовонойкислоты,ингибирует синтез простагландинов, снижает активность тирозиназы. [197]Побочные эффекты транексамовой кислоты при приеме внутрь – диарея,ортостатические реакции, анафилактический шок, кожные аллергическиереакции, нарушение цветового зрения. При наружном применении –раздражение кожи [197].Ниацинамид –витамин В3 препятствует передаче меланина вмеланосомах через дендриты меланоцитов в кератиноциты, таким образомоказываятерапевтическийэффектприлечениимелазмы.[109,181]Назначение в сочетании в солнцезащитными средствами оказывает болеевыраженный эффект[113].Руцинол - значительно уменьшает продукцию меланина за счетподавления фермента тирозиназы и снижения активности энзимов TRP1.

Этопервоевещество,действующееодновременнонадвеключевыеэнзиматические системы меланогенеза, что обеспечивает выраженныйклинический эффект [136, 49,46,47, 22].Аскорбиновая кислота известна своими антиоксидантными свойствами.Так же как и койевая кислота угнетает синтез свободной тирозиназы,оказывая ингибирующее действие за счет хелатирования меди в ее активномцентре [96,45]. Применяется в концентрации 5% или 10% в качестве моноили комбинированной терапии.

Монотерапия 5% аскорбиновой кислотойимеет меньшее количество побочных эффектов, чем 4% гидрохинон, однакоаскорбиновая кислота требует длительного времени до появления видимогоклинического эффекта [101].29Альфа токоферол или витамин Е обладает фотозащитными свойствами,препятствует перекисному окислению липидов мембран меланоцитов,ингибирует тирозиназу [181].

Совместное наружное применение витамина Еи витамина С более эффективно, чем изолированное использование витаминаЕ. К такому выводу пришли Hayakawa и соавт. В результате проведенногоисследования [117]. При этом побочные эффекты наружного примененияальфатокоферола – аллергические реакции раздражение кожи встречаютсядостаточно редко [181].Цинк оказывает антиоксидатное и противовоспалительное действие.Sharquie и соавт.

Сообщили об эффективности крема, содержащего сульфатцинка при лечении мелазмы [183]. Кроме того, назначение цинка внутрьтакже оказывает терапевтический эффект при этом заболевании [186].N-ацетилглюкозамин-аминомоносахарид,которыйингибируетконвертацию предшественника тирозиназы в активную форму, ингибируетпродукцию меланина и транспорт меланосом. Эффективность 2% Nацетилглюкозамин доказана в исследованиях. Однако было показано, что NацетилглюкозаминобусловленнуювоздействуетвоздействиемтолькоУФ-излучения,напригиперпигментацию,этомнеоказываявоздействия на вторичную поствоспалительную гиперпигментацию [141,83].Химический пилинг – контролируемый химический ожог действуетпутем удаления избытка меланина.

Существуют поверхностные, срединные иглубокие пилинги [24, 62]. Чаще пилинги применяются при леченииэпидермальной и смешанной мелазмы, т.к. применение пилингов прилечении дермального варианта сопровождаются повышенным рискомразвития таких осложнений как гипертрофические рубцы и стойкаядепигментация [180,50]. Как известно мелазма чаще развивается у пациентовстемной кожей,поэтому,учитываяповышеннуючувствительностьмеланоцитов в такой коже, при лечении мелазмы следует ограничитьсяповерхностными и срединными пилингами. Как правило, назначается курс,состоящий из нескольких пилингов.

Так, следующие пилинги назначаются30курсом из 4-6 процедур: гликолевый (50-70% раз в 2-3 недели),поверхностный пилинг Джесснера (раз в 2-3 недели), салициловый пилинг(20-30% раз в 2-3 недели), пируватный пилинг (50%). Другие пилингиназначаются однократно, например, пилинг 25-35% трихлоруксуснойкислотой. При лечении мелазмы пилинги назначаются как самостоятельно,так и в комбинации с другими методами лечения для достижениясинергического эффекта [183, 38,51, 72].Исследования показали, что использование наружных препаратов вкачествеподготовки к пилингу,способствуют достижению лучшихрезультатов лечения. Обычно назначают третиноин крем, гидрохинон крем игликолевую кислоту в низких концентрациях. Эти препараты способствуютболее равномерному проникновению компонентов пилинга, ускоряютпоследующую реэпителизацию, дополнительно способствуют осветлениюкожи за счет дисперсии гранул меланина.

Так Garg и соавт. показали, чтоиспользование гидрохинона в сочетании с последующим гликолиевымпилингом способствовало лучшему клиническому эффекту и снижениюрискагиперпигментации погликолиевыйпилинг[107].сравнению сДлясочетаниемдостижениятретиноин +лучшихрезультатовдепигментирующие средства лучше назначать за две недели до начала курсапилингов[107,180].Послекурсапилинговтакжерекомендуетсяподдерживающая терапия 2% гидрохиноном [95].Побочные эффекты пилингов – гипо- и гиперпигментация, образованиерубцов, присоединение вторичной инфекции, аллергические реакции,стойкая эритема [183, 60,64, 8, 14].Лазеро- и фототерапия.

Теоретическим обоснованием этого методалечения мелазмы является, предложенная в 1981 г. Anderson и Parrish теорияселективного фототермолиза – теория о возможности избирательноговоздействия лазерного света на хромофоры кожи [77, 78].Основные положения этой теории:311) Тканевые хромофоры, такие как меланин и гемоглобин, поглощаютсвет тем интенсивнее, чем короче длина волны излучения.2) Эффективность поглощения лазерного излучения в глубоких слояхкожи растет с увеличением длины волны; иными словами, чем больше длинаволны, тем глубже проникает излучение.3) Чем меньше размеры мишени, тем короче должен быть импульсизлучения.4) При слишком коротком импульсе раньше разогрева мишенипроизойдет ее разрушение из-за ударных волн, обусловленных генерациейплазмы и оптическим пробоем.Идеальнымселективнымвоздействиемможносчитатьтакоевоздействие, при котором лучи лазера поглощаются только структурамимишени, а за ее пределами поглощение отсутствует.

«Оптическое окно»меланина находится в пределах от 500 до 1100 нм, любое лазерное излучениев данном диапазоне будет поглощаться меланином [68].При лечении мелазмы используются следующие виды лазеров: [205, 87,33, 12, 11].Erbium YAGQ-switchedPulsed CO2Q-switched AlexandriteFractional photothermolysisIntense pulsed light (IPL)Pulse dye laser (PDL)Эффектлазеротерапииприлечениимелазмыбылдоказангистологически: уменьшение числа меланоцитов и элиминация меланина вкератиноцитах [183].Ряд исследований сообщают об успешном применении лазеров влечении мелазмы [69, 67, 63, 54, 1, 13].32Несмотря на это, лазеры не являются терапией первой линии прилечении мелазмы, а рекомендованы к использованию в рефрактерных кдругим методам лечения случаях, из-за дороговизны метода и возможностигиперпигментации в качестве побочного эффекта [205, 129, 28, 20, 10].33ГЛАВА IIМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯСкрининг, обследование и лечения пациентов проводился на базекафедры кожных и венерических болезней ИМСТ ФГБОУ ВО «МГУПП» ина приеме в медицинских клиниках ООО «Астери» в период с 2014 по 2016.Заданныйпромежутоквременибылообследовано213женщин,предъявлявших жалобы на пигментирование кожи лица.