Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование дифференцированной терапии мелазмы у женщин)

ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГОГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГОУЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ»На правах рукописиШАРУХАНОВА Асият Анваровна«КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ МЕЛАЗМЫ У ЖЕНЩИН»14.01.10 – кожные и венерические болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорФлакс Г.А.Москва – 20181ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….4ГЛАВА I .............................................................................................................. 11ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................

111.1. Определение и терминология .................................................................. 111.2. История вопроса ....................................................................................... 111.3. Эпидемиология ......................................................................................... 121.4. Этиология и патофизиология мелазмы ................................................... 131.5. Клиника мелазмы .....................................................................................

211.6. Лечение мелазмы ...................................................................................... 24ГЛАВА II ............................................................................................................ 34МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................. 342.1. Критерии включения, невключения и исключения больных ................ 342.2. Общая характеристика больных ............................................................. 352.3.

Методы обследования пациенток ............................................................ 372.3.1. Клинические методы исследования .................................................. 372.3.2. Инструментальные методы исследования ........................................ 412.3.3.

Лабораторные методы исследования ................................................ 442.3.4. Статистическая обработка результатов исследования ..................... 46ГЛАВА III ........................................................................................................... 47РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................... 473.1. Клиническая характеристика больных ................................................... 473.1.1. Жалобы больных ................................................................................

473.1.2. Данные анамнеза жизни и заболевания ............................................ 483.1.3. Клинические проявления мелазмы ................................................... 533.1.4. Биофизические характеристики кожи у больных мелазмой ............ 573.1.5. Гормональный статус больных мелазмой ......................................... 593.2. Результаты лечения больных ...................................................................

623.2.1. Динамика клинических проявлений мелазмы в результате лечения....................................................................................................................... 6623.3. Отдалённые результаты лечения .............................................................

72ЗАКЛЮЧНЕНИЕ ............................................................................................... 74ВЫВОДЫ............................................................................................................ 84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................. 86СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХОБОЗНАЧЕНИЙ ................................................................................................ 87СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .......

88Список использованной литературы ................................................................. 893ВВЕДЕНИЕМелазмаявляетсяхроническимсостоянием,характеризующимсяпоявлением очагов гиперпигментации преимущественно на коже лица (щёки,нос,кожаверхнейгубы),индуцированныхсолнечнымизлучением.Распространённость заболевания крайне велика. В различных странахчастотавстречаемостимелазмыдостигает25-30%средиженщин,преимущественно детородного возраста и 10% среди мужчин (Bagherani N.,Gianfaldoni S., Smoller B., 2015; Rai T., 2017 ).В последние десять лет было доказано, что в патогенезе мелазмыведущуюрольиграетлокальноеусилениенеоангиогенеза.Прииммуногистохимическом исследовании в очагах мелазмы было обнаруженоусиление экспрессии кератиноцитами фактора роста эндотелия сосудов(VEGF).

Помимо этого, наблюдается связь между числом сосудов иинтенсивностью пигментации в очагах мелазмы. Усиление процессовнеоангиогенеза обусловлена генетическими факторами, которые могут бытьиндуцированы ультрафиолетовым излучением, дисбалансом гормонов идругими экзогенными факторами, что способствует активизации цитокинови усилению процесcов воспалительной реакции в коже (Jo. H.Y., 2009;Passeron.T., 2013).Гистологически мелазму принято подразделять на три типа взависимости от глубины скопления меланина: эпидермальную, дермальную исмешанную. Длительное время считалось, что выбор проводимой терапиидолженосновыватьсянатипедисхромии,однакомногочисленныеисследования и данные клинических наблюдений показывают низкуюэффективность большинства методов лечения (Полонская Н.А..

2013).Последние результаты исследований, основанных на применениивысоких технологий, показали, что мелазма представляет собой смешанныйтип скопления меланина с преобладанием участков гиперпигментации либо вэпидермисе, либо в дерме. Данный факт определяет необходимостьдальнейшего исследования патогенетических механизмов заболевания с4целью совершенствования терапии.Помимо этого, учитывая знание оглубоком нахождении пигмента при любом типе мелазмы, актуальнымстановится более широкое применение физических методов лечения сиспользованием различного излучения, так как препараты для наружногоприменения практически не проникают в глубокие слои дермы и невоздействуют на патогенез дисхромии, что и обуславливает их низкуюэффективность и необходимость длительного их применения (Шептий О.В.2009; Хачикян Х.М., 2014; Саакян И.Н., 2015; Bagherani N., 2015; KaliternaD, Zuzul K, Kovacevic I., 2017).Цель исследованияОптимизация диагностических и терапевтических мероприятий примелазме у женщин.Задачи исследования1.

Определитьэпидемиологические,клиническиехарактеристикибольных и предикторы развития мелазмы у женщин европеоиднойрасы,постояннопроживающихвсреднейполосеРоссийскойФедерации.2. Изучить биофизические характеристики кожи лица при мелазме уженщин.3. Оценить выраженность отклонений в гормональном статусе и маркёровангиогенеза при мелазме у женщин, в зависимости от формызаболевания.4. Провестиклинико-лабораторнуюоценкудифференцированной терапии мелазмы у женщин.5эффективностиНаучная новизна работы1. Впервыебылиопределеныособенностиклиническоготечениямелазмы у женщин европеоидной расы, постоянно проживающих всредней полосе Российской Федерации.2. У пациенток с мелазмой, была изучена зависимость степени тяжестизаболевания от его типа и выраженности процессов неоангиогенеза.3.

Определены биофизические характеристики кожи у женщин сразличными типами мелазмы.4. Разработан и обоснован метод дифференцированной терапии больныхмелазмой на основании активности процессов неоангиогенеза сиспользованиеминтенсивногоимпульсногосветавкомплексенаружной терапией и адекватной фотопротекцией.Теоретическая и практическая значимость работы1.

Результаты исследования показывают эпидемиологические особенноститечения мелазмы у женщин европеоидной расы, постоянно проживающихв Российской Федерации.2. Проведенноеисследованиедоказываетпреобладаниегенетическойпредрасположенности к заболеванию как основного триггера мелазмы.3. Установленыособенностибиофизическиххарактеристиккожиипроцессов неоангиогенеза при различных типах мелазмы.4. Внедрение в клиническую практику определения дифференцированнойтерапии мелазмы у женщин с использованием различных длин волнинтенсивного импульсного света на основании степени активностипроцессовнеоангиогенезапозволитулучшитьтерапевтическиерезультаты и эффективность специализированной помощи даннойкатегории больных.6Основные положения, выносимые на защитуУстановлены основные характеристики течения мелазмы у женщиневропеоидной расы, постоянно проживающих в средней полосе РоссийскойФедерации:развитиеперсистирующеемелазмытечение,всреднемвозникновениевозрасте,длительноезаболеванияиобусловленонаследственной предрасположенностью, а обострения ассоциированы синсоляцией в подавляющем большинстве случаев и с беременностью илиприёмом гормональных контрацептивов у трети пациенток.Выявлены особенности клинического течения мелазмы у женщин,которые характеризуются преобладанием пациенток с III фототипом кожи поФитцпатрику Т.Б.,регистрациейсреднейлёгкойивыраженностьюсреднейстепенигиперпигментациитяжестикожи,заболеванияспреимущественным смешанным типом заболевания и центрофациальнойлокализацией.Отклонения биофизических параметров кожи лица у женщин смелазмой характеризуются достоверным повышением уровня меланина привсех типах дерматоза, увеличением уровня эритемы при дермальном иповышением продукции кожного сала при эпидермальном типе заболевания.Выявлены основные гормональные отклонения у женщин с мелазмой посравнению с пациентками без дисхромии кожи: достоверное повышениеуровня эстрадиола и антител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину привсех типах заболевания, а также кортизола и тиреотропного гормона приэпидермальномисмешанномтипе.Установлено,чтопринизкойконцентрации маркёров ангиогенеза (VEGF и NO2/NO3) при эпидермальномтипе и легком течении заболевания, соответственно повышение активностипроцессов неоангиогенеза способствует более тяжелому течению дерматоза иглубокому отложению меланина.Доказанаиобоснованадифференцированнойкомплекснойцелесообразностьтерапиямелазмыпроведенияуженщинсиспользованием отбеливающего крема, современного фотопротектора и IPL7терапии с различной длиной волны в зависимости от активности процессовнеоангиогенеза.Степень достоверности и внедрение результатов исследованияСтепень достоверности результатов исследования основывается нарезультатах применения в исследованиях научно-методического подхода,обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректностьметодик исследования,атакжеприменениемсовременных методовстатистической обработки и анализа.Результаты исследования внедрены в учебно-методическую и научнопрактическую деятельность кафедры кожных и венерических болезнейИМСТ ФГБОУ ВО «МГУПП», а также используются в практическойдеятельности Федерального государственного бюджетного учреждения«Главный военный клинический госпиталь им.

академика Н.Н. Бурденко» (г.Москва),Федеральногогосударственногобюджетногоучреждения«Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ (г. Москва),медицинских клиник ООО «Астери» (г. Москва).Апробация работыОсновные результаты работы были доложены на: XXXIVучастиемНаучно-практической«Рахмановскиеконференциичтения: наследиесмеждународнымнаших учителей всовременной отечественной дерматологии» 27 января 2017г, г.Москва; X Международном форуме дерматовенерологов и косметологов.