Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 12

Проводился анализ четырехпольных таблиц сиспользованием непараметрических статистических критериев:оценивалсякритерий Хи-квадрат. Достоверными считались различия при р<0,05. Всепоказатели приведены в формате среднее значение±стандартное отклонение.Дизайн исследованияПри оценке клинико-неврологических и нейрофизиологических показателейисследование носило поперечный характер (было одномоментным).

При оценкеэффективности профилактического лечения исследование носило проспективныйхарактер.Пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование, определялосьсоответствие критериям включения и исключения. Все пациенты заполняли наборанкет.

При необходимости, после заполнения проводилась уточняющая беседа.После этого пациенты включались в группы ХМ или ЭМ. Пациентам из группыХМичастойЭМпроводилосьнейрофизиологическоеобследование.Обследование носило амбулаторный характер, лечение также проводилосьамбулаторно и его результаты возможно было проследить лишь у частипациентов – 52 человека.60Все исследуемые были разделены на 3 группы. В каждой группе все пациентыбыли с ХМ, а также имели цервикалгию или ДВНЧС, или оба болевых синдрома.Однако, различие всех трех групп по наличию того или иного коморбидного БС(боли в шее или ДВНЧС), а также по выраженности мышечно-тоническогосиндрома на шее по Jensen, было статистически не значимо (р>0.05).В первую группу вошло 22 человека, принимавших фармакотерапию (ФТ).Терапия соответствовала международным рекомендациям лечения хроническоймигрени и включала в себя препарат с доказанной эффективностью ибезопасностью в профилактическом лечении ХМ (уровень доказательности А) –топирамат, и/илипрепарат, имеющий вероятную эффективность при ХМ –трициклическим антидепрессантом (амитриптилин) [10][165].Во вторую группу вошло 16 человек.

Пациенты из второй группы кроме ФТпрошли полный курс мануальной терапии (МТ) у одного и того же врача мануального терапевта.В третью группу вошло 15 человек. Всем пациентам из третьей группы кроме ФТбыли проведены инъекции препарата ботулинического токсина типа А(onabotulinumtoxin A) в соответствии со стандартизированным протоколомPREEMPT, согласно инструкции к препарату.

Ботулинический токсин типа А(БТА) вводился в 7 групп мышц головы и шеи: лобные, сморщивающие брови,мышцу гордецов, височные, затылочные, трапециевидные и группу шейныхпараспинальных мышц. Все инъекции проводились по методике «фиксированныеточки,фиксированныедозы».Далее,повыборуврача,производилосьдополнительное введение БТА по методике «следуй за болью» в следующиемышечные группы: височные, затылочные, трапециевидные мышцы. При выбореточек для дополнительного введения препарата принималась во вниманиепреимущественная локализация боли и выраженность мышечно-тоническогосиндрома при пальпации.61В нашем исследовании, при наличии болезненности в жевательных мышцах (вданной группе это соответствовало ДВНЧС - 1 группа с мышечной дисфункцией)препарат вводился в жевательные мышцы.Мы оценивали частоту дней головной боли в месяц во всех трех группахпациентов в начале исследования (до начала терапии), а также через 1, 3 и 6месяцев после начала терапии и проведения курса МТ или ботулинотерапии (БТ).Курс МТ и БТ проводились однократно в начале исследования, при этом все 6месяцев пациенты из 3 групп получали ФТ (Схема 2.1.).Схема 2.1.

Схема контроля терапии.Началоисследования1 месяц3 месяца6 месяцев(оценивается число дней головной боли в месяц)Группа 1Группа2Группа3фармакотерапияБотулинотерапия (попротоколу PREEMPT)+ фармакотерапияКурс мануальной терапии+ фармакотерапия62Глава 3. Результаты исследования3.1 Клинико-неврологическое и анкетное исследование пациентов сэпизодической и хронической мигреньюКлинико-демографические характеристики пациентов.Проведено амбулаторное исследование 103 пациентов с мигренью без ауры,обратившихся в специализированную клинику Головной боли и вегетативныхрасстройств имени академика А.

Вейна.В группу эпизодической мигрени (ЭМ) согласно критериям было включено 42человека, 36 женщин и 6 мужчин, в возрасте от 18 до 61 года, средний возраст 35,07 ± 12,02 лет. Частота головной боли была равна 5,3 ± 3,5 дней в месяц.Длительность мигрени в среднем составляла 17 ± 13 лет, возраст начала ГБ - 18 ±6 лет. ИМТ был равен 21.79 ± 3.47. Пациенты отмечали интенсивность ГБ поВАШ в среднем – 6.9 ± 1.47 баллов.Группу с хронической мигренью ( ХМ) составили 61 человек : 54 женщины и 7мужчин в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст - 37,5 ± 10,42 лет.

Частота ГБбыла 24,9 ± 4,8 дней в месяц. Анамнез заболевания мигрени составлял 19 ± 12 лет,возраст начала заболевания в среднем был 17.76 ± 7.6 лет. При этом, возрастначала хронической ГБ был равен 31.96 ± 10.06 лет, а длительность ХМсоставляла 5.65 ±5.8 лет. Средняя интенсивность ГБ по ВАШ была равна 7,5 ±2,06. ИМТ пациентов в группе ХМ в среднем составлял 24 ± 5, что соответствуетверхней границе нормы. Все данные представлены в Таблице 3.1.Таблица 3.1.

Клинико-демографические характеристики пациентов сэпизодической (ЭМ) и хронической мигренью (ХМ).63ЭМ(n=42)ХМ(n=61)РПолВозраст (лет)Интенсив ЧастотаДлительнность ГБ ГБ (дней остьпо ВАШв месяц)ГБ (лет)М–2Ж– 38М–7Ж– 5636 ± 136,9 ± 1,45,3 ± 3,517 ± 13ВозрастИндексначала ГБ массы(лет)тела(ИМТ)18 ± 621 ± 336 ± 107,5 ± 2,0624,9 ± 4,819 ± 1217 ± 724 ± 50,490,24<0,01*0,280,50,05*На основании полученных данных видно, что статистически достоверные отличиямежду двумя группами были получены только по частоте ГБ (что являетсяосновным принципом разделения) и по ИМТ.

У пациентов из группы ХМ ИМТбыл выше, что также подтверждается и данными литературы, где говорится освязи ХМ и ожирения [174]. При ИМТ выше 30, более вероятен переход мигренииз эпизодической формы в хроническую [83]. По возрасту, на моментобследования, возрасту дебюта ГБ, интенсивности ГБ и длительности анамнезамигрени пациенты из обеих групп были сравнимы между собой.При осмотре в неврологическом статусе не было выявлено клинически значимойочаговой симптоматики. У части пациентов был выявлен мышечно-тоническийсиндром (МТС) в области перикраниальной мускулатуры и в мышцах шеи.Подробное описание МТС будет приведено ниже.Мы сравнили уровень тревоги и депрессии по шкале HADS, уровень аллодинии истепень влияния мигрени на жизнь пациентов по шкале HIT-6 (Диаграмма 3.1).Диаграмма 3.1.

Результаты анкетных методов: HADS, HIT, аллодиния.57,562,52ЭМ (N=42)ХМ (N=61)*6,7 9,03HADS тревога*4,1*6,8HADS депрессия3,07 4,16HIT-6уровень аллодинии(*) р < 0.0564Статистически достоверно уровень тревоги и депрессии по шкале HADS былвыше при ХМ, чем при ЭМ: 9,03 vs 6,7 и 6,8 vs 4,1, соответственно (р<0.05).Также, и уровень аллодинии в группе пациентов с ХМ был выше (4,16), чем вгруппе пациентов с ЭМ (3,07), р<0.05. При этом, по уровню инвалидизации всвязи с ГБ по шкале HIT-6, группы ХМ и ЭМ статистически достоверно неотличались между собой.Представленность коморбидных болевых синдромов (КБС)у пациентов смигренью.Проведен анализпредставленности БС у пациентов с мигренью.

Былообследовано 103 человека с диагнозом эпизодическая или хроническая мигреньна предмет наличия какого-либо другого хронического болевого синдрома.(Диаграмма 3.2.)Ни одного БС не было отмечено у 26,21% пациентов (n=27). Хотя бы 1 БС былвыявлен у 30.09% пациентов (n=31), а 2 и более БС у 43.66% (n=45 чел.).Структура БС выглядела следующим образом: ДВНЧС – 39.8% (n=41), боль в шее– 39.8% (n=41 чел.), боль в спине – 25.24% (n=26 чел.), боль в суставах – 14.56%(n=15чел. боль в животе – 10.67% (n=11чел.), боль в ногах – 7.76% (n=8 чел.), больв руках – 7.76% (n=8 чел.), боль в области сердца – 2.91% (n=3 чел.), боль в груди– 2.91% (n=3 чел.).Диаграмма 3.2. Представленность БС у пациентов с мигренью (N=103), в %.39,80%39,80%25,24%14,56%ДВНЧСболь в шееболь вспинеболь всуставах10,67%боль вживоте7,76%боль вногах7,76%боль вруках2,91%2,91%боль вобластисердцаболь вгруди65Ни у одного из пациентов с мигренью нами не было диагностированофибромиалгии, согласно диагностическим клиническим критериям фибромиалгииот 2010 года - New ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria 2010.

В началеисследования, при наборе пациентов диагноз фибромиалгии был выставлен однойпациентке с ХЕГБ, однако, позже она была исключена из исследования, в связи стем, что у нее была диагностирована ХГБН.Наиболее распространенными БС были ДВНЧС и боль в шее, на втором месте боль в спине (пояснице).

При этом, приДВНЧС преобладало болевоерасстройство, связанное с миофациальным болевым синдромом - 1 группадисфункции составила 39.8% (n=41). Патология самого сустава или 2 группавстретилась у 10.67% пациентов (n=11). Кроме того, 9.7% исследуемых (n=10)было выставлено 2 диагноза: болевое расстройство и собственно дисфункциясамого ВНЧС (1 группа +2 группы ДВЧНС).Представленность коморбидных болевых синдромов (КБС) у пациентов сэпизодической (ЭМ) и хронической мигренью (ХМ).Представленность КБС была также изучена в двух группах: ХМ (N=61) и ЭМ(N=42).