Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 11

В результате неврологического осмотра изисследованиябылиисключеныпациентысналичиеморганической54неврологической симптоматики. Особое внимание уделялось сбору анамнезамигрени: возрасту дебюта,длительности головной боли,в том числехронической; характеру головной боли и ее особенностям. Выявлялисьсопутствующие симптомы: тошнота, рвота, фото/фонофобия, а также факторы,провоцирующиеилиусиливающиеприступыголовнойболи.Анализвыраженности болевого синдрома проводился по визуально-аналоговой шкале(ВАШ), который включал оценку интенсивности приступов головной боли, атакже локализацию и интенсивность экстакраниальной боли.Визуально аналоговая шкала (ВАШ). ВАШ применяется для клинической оценкиболевогосиндрома,дляопределенияинтенсивностиголовнойболи.

Ванглоязычных источниках ВАШ – это VAS или “Visual Analog Scale”, где больоценивается от степени “No pain” до степени “Pain as bad as possible”. Мыпредлагали пациентам шкалу с делениями от 0 до 10, где 0 – «нет боли», а 10 –«невыносимая боль».Дневник головной боли пациенты заполняли на протяжении всего периодаисследования и терапии – 3 и более месяцев.

По дневнику оценивали частоту,интенсивность головной боли, а также частоту приёма обезболивающихпрепаратов.Анкета головной боли дополняла клиническое интервью и позволяла подробнееосветить ряд вопросов, касающихся профессии / образования, роста/весапациентов, характера/стороны/ локализации ГБ, характеристик и интенсивностиГБ с вербальной оценкой, продолжительности ГБ в месяц/день, возрастаначала/учащения ГБ, сопровождающих ГБ симптомов, факторов, провоцирующихГБ, обстоятельств, предшествовавших хронизации ГБ.Анкетакоморбидностипредставляласобойпулвопросовоналичиисопутствующих соматических заболеваний. А также, вопросы, направленные навыявление БС другой локализации, к которым прилагалась подробная инструкцияпо заполнению.

Эти вопросы дополняли данные, полученные в ходе клиническогоинтервью и осмотра для выявления коморбидных БС. Пациенты отмечали БС55экстракраниальной локализации, при условии их наличия в течение 3-х и болеемесяцев, при возникновении боли на протяжении более 15 дней каждого месяца.Анкета для диагностики фибромиалгии представляла собой диагностическиеклинические критерии фибромиалгии от 2010 года, выпущенные Американскойколлегией ревматологов (New ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria 2010).Критерии состоят из 2 частей, заполняющихся пациентом. В результате врачомрассчитываются и интерпретируются баллы [235].Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression scale,HADS) применялась для изучения уровня тревоги и депрессии у пациентов [241].Шкала разработана в 1983г.

для скринингового выявления и оценки умеренныхаффективных расстройств и обладает выраженной дискриминантной валидностьюв отношении тревоги и депрессии. Тест не представляет сложности призаполнении, состоит из 14 пунктов, для каждого из которых существует 4 ответа взависимости от степени выраженности симптоматики: «0» - отсутствие, а «3» постоянно.Выделяют две подшкалы: «тревога», которой соответствуютнечетные пункты опросника — 1, 3.

5, 7, 9, 11, 13, и «депрессия» (четные пункты— 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14). Баллы суммируются по каждой подшкале отдельно иинтерпретируютсяследующимобразом:0-7–«отсутствиевыраженных симптомов тревоги и депрессии», 8-10 –достоверно«субклиническивыраженная тревога / депрессия», 11 и выше – «клинически выраженнаятревога/депрессия».Влияние головной боли на ежедневную активность и на ограничениеповседневной деятельности оценивалось по шкале Headache Impact Test (HIT-6)[178]. Опросник состоит из 6 вопросов, отражающих тяжесть ГБ и поведениепациента, в связи с ГБ. На каждый пункт возможно ответить следующим образом:«никогда» - 6 баллов, «редко» - 8 баллов, «иногда» - 10 баллов, «очень часто» - 11баллов, «всегда» - 13 баллов.

В зависимости от суммы баллов определяетсярезультат: >60 очень тяжелое влияние ГБ на жизнь, 56-59 существенное влияние,50-55 некоторое влияние, <49 минимальное влияние. Высокая эффективность56данного теста дляоценки влияния эпизодической и хронической мигрени наежедневную активность человека подтверждена во многих исследованиях [156].Уровень аллодинии определялся по Анкете аллодинии. Анкета состоит из 7вопросов, предназначенных для выявления симптомов периферической ицентральной сенситизации.

Вопросы «усиливается ли Ваша головная боль принаклоне головы / кашле / подъеме по лестницы» направлены на выявлениепризнаков периферической сенситизации. Остальные 4 вопроса направлены наопределение признаков ЦС, проявляющихся кожной аллодинией: «причиняет лиВам неприятные ощущения что-нибудь из ниже перечисленного во времяголовной боли (дотрагивание до кожи головы или лица, ношение какого-либопредмета на голове/шее (шляпа, украшения, очки, ожерелье, др.), ношение какоголибо предмета на руках/запястье (часы, украшения, длинные рукава, др.),воздействие ветра на лицо/голову».

Данные вопросы позволяют определитьналичиекактрадиционнойкожнойаллодиниинаголове,такираспространенности кожной аллодинии на шее и на руках [166].Нейрофизиологическое обследованиеПациентам из группы ХМ и частой эпизодической мигрени (частота головнойболи от 8 до 14 дней/мес.) проводилось исследование ноцицептивногофлексорного рефлекса и мигательного рефлекса.Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) дает возможность оценить иисследовать порог болиу человека, болевые путина спинальном исупраспинальном уровне и роль различных медиаторных систем, вовлеченных вболевой контроль. НФР относится к сгибательным рефлексам, носит защитныйхарактер. Он связан с активацией А-дельта волокон [20][196][211].Регистрируются сигналы с помощью электромиографии (ЭМГ) с точки накороткой головке двуглавой мышцы бедра.

Флексорный рефлекс фиксируется пристимуляции правого икроножного нерва трендами длительностью 20 мс ичастотой 300 Гц с произвольными интервалами не менее 15 сек. Катод57располагался в проекции нерва, а анод на 2 см ниже в области латеральнойлодыжки. Референтный электрод располагался над сухожилием двуглавоймышцы бедра, активный электрод – в проекции брюшка короткой головкидвуглавой мыщцы бедра. Заземляющий электрод располагался на серединеголени. ЭМГ сигналы подавались на усилитель (Keypoint Portable, Medtronic) сполосой пропускания 20 Гц – 5 кГц.Регистрировался порог болевой чувствительностии порог возникновения R3ответа (порог рефлекса).

Также рассчитывалось соотношение «порог боли /порогрефлекса». Снижение порога НФР и изменение соотношения порог боли/порогрефлексаявлялосьпризнакомнедостаточностисупраспинальныхантиноцицептивных влияний и преобладанием психологических факторов вформировании болевого ощущения.Мигательный рефлекс оценивается при электромиографической регистрацииповерхностными электродами сигналов с круговой мышцы глаза. Регистрацияпроисходит при электрической стимуляции в области надглазничного отверстия Iветви тройничного нерва.

По данным Esteban A. [113], рефлекторную дугу МРсоставляют афференты I ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва,ядра тройничного и лицевого нервов и, наконец, нейроны ретикулярнойформации ствола ГМ.Рефлекторный ответ МР включает в себя три изолированных компонента: R I ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14 мс.(его происхождение относят к варолиевому мосту); R II - поздний билатеральныйполисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс.

(считается, что его основнойпуть проходит в ипсилатеральном спинальном тракте V нерва, а затемподнимается через ретикулярную формацию нижних отделов ствола ГМ); R III поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 70-100 мс. (вего формировании участвуют полисинаптический тригеминальный путь вретикулярной формации продолговатого мозга и структуры ноцицептивногоконтроля на уровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва) [147].

Мы58накладывали поверхностный электрод на внешнюю сторону нижнего векаправого глаза нашим пациентам, референтный электрод - на спинку носа, азаземляющий - на запястье. Через поверхностные электроды (диаметром 5 мм)подается электрический стимул к правому надглазничному нерву, в результатечего вызывается мигательный рефлекс.

Катод располагался в проекциинадглазничного отверстия, а анод выше на 1 см. Наносились одиночныеэлектрические стимулы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс спроизвольными интервалами не менее 30 секунд для устранения габитуации.ЭМГ сигналы подавались на усилитель (Keypoint Portable, Medtronic) с полосойпропускания 10 Гц – 5 кГц. Появление порога возникновения позднего R3компонентахарактеризуетпрохождениесигналапополисинаптическомутригеминальному пути в ретикулярной формации продолговатого мозга свовлечением структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводногосерого вещества и ядер шва [111]. В формировании R3 компонента принимаютучастие A бета и A дельта волокна [112].

(Рисунок 2.1).Рис 2.1. R III компонент МР.Снижение порога RIII компонента мигательного рефлекса расценивают какдисфункцию системы тройничного нерва, обусловленную нарушением работыноцицептиных систем, что отражает формирование ЦС в системе тройничногонерва при мигрени [100].59Статистическая обработка материалаДля статистической обработки данных использовалась программа STATISTICA10, Copyright StatSoft, Inc. 1984-2011 (Basic statistics and Tables, Nonparametricsstatistics).

Для определения средних величин и стандартных отклоненийиспользовалась программа описательной статистики. Достоверность групповыхразличийдлядвухгруппколичественныхпризнаковснормальнымраспределением оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценкиразличиймеждудвумянепараметрическойнезависимымистатистики:выборкамиоценивалсяприменялсяU-критерийметодМанна-Уитни.Определение статистической значимости связи между фактором и исходом и ееколичественная оценка проводились при расчете отношения шансов с 95%доверительным интервалом.