Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 7

Это связано, впервую очередь, с распространенностью стадии РЛ, экскурсии легких, точностьюукладки, регулярностью воспроизводимости лечения. Это заставляет врачей выбирать широкие поля облучения, при которых задействуются большие объемытканей в зоне поражения, в том числе и здоровые.

С целью оценки клиническойэффективности различных методов ЛТ у пациентов с НМКРЛ и сопутствующейсердечно-сосудистой патологией был проведен анализ непосредственной эффективности различных вариантов ЛТ у пациентов с НМКРЛ.Проведение 3D конформной дистанционной ЛТ на свободном дыхании вI группе пациентов позволило получить полную ремиссию патологического процесса в 6 %, частичную ремиссию в 18 %, стабилизацию состояния – в 46 %. Отсутствие эффекта или дальнейшее прогрессирование заболевания наблюдалось у16 и 20 % пациентов, соответственно.

Во II группе больных ремиссия патологического процесса достигнута в 53,8 %, стабилизация – в 28,8 %. Отсутствие эффекта34или дальнейшее прогрессирование наблюдалось у 17,3 % пациентов. В III группепациентов ремиссия патологического процесса была достигнута в 63,5 %, а стабилизация – в 30,8 % случаев.

Отсутствие эффекта или дальнейшее прогрессирование после проведения курса таким способом наблюдалось у 5,7 % пациентов. Прианализе таблиц сопряжения с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона полученыданные, свидетельствующие о статистически значимом различии непосредственной эффективности лечения между группами, получавшими стандартную ЛТ иSRT (р = 0,003), а также между группами, получавшими стандартную ЛТ и SBRT(р = 0,003).

В то же время различия между группами, получавшими SRT и SBRT,были статистически не достоверны (р = 0,333).При статистическом анализе клинических данных были определены предикторы плохой выживаемости при сопутствующей ССП. Была проанализированаобщая и бессобытийная выживаемость больных НМКРЛ с сопутствующей ССП взависимости от варианта лучевой терапии. Данные, полученные при проведениилогарифмического рангового теста общей и бессобытийной выживаемости больных НМКРЛ, которые получали классическую ЛТ, отражены в табл.

7.Анализ зависимости отдаленной эффективности лечения от сопутствующейССП у больных I группы не позволил выявить достоверной статистической значимости между этими параметрами.Данные, полученные при проведении логарифмического рангового тестаобщей и бессобытийной выживаемости больных II группы, отражены в табл. 8.Наблюдается статистическая значимость между параметрами общей и бессобытийной выживаемости и Т1-Т2АN0-1M0 + ИБС, а также ХОБЛ и ИБС + ХОБЛ(р = 0,0165). Для уточнения влияния выявленных факторов на отдаленную эффективность больных II группы с НМКРЛ был проведен сравнительный анализ кривых выживаемости методом Каплана – Мейера.35Таблица 7.

Зависимость отдаленной эффективности лечения от сопутствующей ССП у больныхI группыЗначимость зависимостиПоказательOSEFSТ2ВN0M0 + ИБС0,65310,6832Т1-Т2АN0-1M0 + ИБС0,23740,2527Т2ВN0M0 + нарушение ритма0,89600,9096Т1-Т2АN0-1M0 + нарушение ритма0,50840,5126Возраст старше 60 лет0,22540,2770ECOG WHO (2 и 3) + ИБС0,36850,4035Возраст старше 60 лет + нарушение ритма0,64800,6379ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма0,71020,7072ECOG WHO (2 и 3)0,80790,8381ИБС0,11200,1222Артериальная гипертензия0,21880,1892ХОБЛ0,45080,4728ИБС + ХОБЛ0,23740,2527Таблица 8.

Зависимость отдаленной эффективности лечения от сопутствующей ССПу больных НМКРЛ, которые получали стереотаксическую радиотерапиюПоказательЗначимость зависимостиOSEFSТ2В N0M0 + ИБС0,73300,7421Т2В N0M0 + нарушение ритма0,73300,5800Т1-Т2А N0-1M0 + ИБС0,01650,0282Возраст старше 60 лет + ИБС0,43680,5632ECOG WHO (2 и 3) + ИБС0,50500,5305Возраст старше 60 лет + нарушение ритма0,83950,8450ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма0,31050,3307ECOG WHO (2 и 3)0,58280,7946ИБС0,36570,4734Артериальная гипертензия0,53380,3937ХОБЛ0,04260,1181Полученные данные у больных II группы в результате анализа теста Каплана – Мейера позволяют предположить, что факторы: а) сочетание размера опухоли Т1-Т2А НМКРЛ + нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий и б)возраст старше 60 лет + нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий –36имеют отрицательное влияние на отдаленную эффективность лечения при стереотаксической радиотерапии.В то время как больные, у которых имеется: а) сочетание размера опухоли Т1-Т2А НМКРЛ + ИБС, б) ХОБЛ, в) сочетание ХОБЛ + ИБС– имеют более низкий риск низкой отдаленной эффективности лечения при стереотаксической радиотерапии.

Данные, полученные при проведении логарифмического рангового теста общей и бессобытийной выживаемости больных НМКРЛIII группы, отражены в табл. 9.Таблица 9. Зависимость отдаленной эффективности лечения от сопутствующейсердечно-сосудистой патологии у больных III группыПоказательЗначимость зависимостиOSEFSТ2ВN0M0 + ИБС0,10910,1062Т1-Т2АN0-1M0+ ИБС0,02380,0230Т2В N0M0 + нарушение ритма0,03610,0349Т1-Т2АN0M0 + нарушение ритма0,55740,5617Возраст старше 60 лет0,49630,4849Возраст старше 60 лет + ИБС0,58550,5876ECOG WHO (2 и 3) + ИБС0,45000,4562Возраст старше 60 лет + нарушение ритма0,37170,3662ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма0,03610,0349ECOG WHO (2 и 3)0,99030,9891ИБС0,16420,1646Артериальная гипертензия0,72490,7318ХОБЛ0,00440,0042ИБС + ХОБЛ0,02380,0230Наблюдается статистическая значимость между параметрами общей и бессобытийной выживаемости и Т1-Т2АN0-1M0 + ИБС и Т2ВN0M0 + нарушение ритма, ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма, а также ХОБЛ и ИБС + ХОБЛ(р = 0,0165).

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение SBRT упациентов с сочетанием не является предпочтительным: а) возраст старше 60 лет+ нарушение сердечного ритма, б) сочетание размера опухолиТ1-Т2А НМКРЛ +нарушение сердечного ритма.37Для уточнения влияния выявленных факторов на отдаленную эффективностьбольных III группы с НМКРЛ был проведен сравнительный анализ кривых выживаемости методом Каплана – Мейера. Данные, полученные в результате анализатеста Каплана – Мейера, позволяют предположить, что нижеперечисленные факторы имеют отрицательное влияние на отдаленную эффективность лечения приSBRT: а) сочетание размера опухолиТ2В НМКРЛ + нарушение ритма по типумерцательной аритмии, б) ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма по типу мерцательной аритмии В то время как больные, у которых имеется: а) сочетание размера опухоли Т1-Т2А НМКРЛ + ИБС, б) ХОБЛ, в) сочетание ХОБЛ + ИБС – имеютболее низкий риск низкой отдаленной эффективности лечения при SBRT.При анализе гистограмм (доза – объем) и оценке объема вовлеченного в облучение средостения во время проведения всех методик ЛТ не было выявлено ниодного случая острого повреждения сердца.

Это напрямую зависит от максимального выведения сердца из зоны облучения. Вместе с этим, как сказано выше, былиотмечены новые перфузионные дефекты, которые регистрировались только убольных с центральным раком нижней доли левого легкого в I и II группах. Этоможет приводить к соответствующим нарушениям подвижности стенок желудочков и слабо выраженному уменьшению функции выброса, что также было характерно для пациентов I и II групп.Облучение сердца часто связано с развитием перикардита и повреждениемкоронарных артерий и слабо связано с кардиомиопатией, пороком клапана, нарушениями проводящей системы и автономной дисфункцией. Такие же данные были показаны в клиническом исследовании Memorial Sloan Kettering центра рака(Grimm, 2011).

В связи с чем можно предположить, что облучение нижней частилегкого может быть «камертоном» для случайного кардиального облучения. Последнее может привести к скрытому повреждению, которое имитирует или взаимодействует с «легочной» токсичностью.Однако в настоящее время нет четкого ответа на вопрос: «Что лучше: маленькая доза на большой объем здорового легкого или большая доза на маленькийобъем?» При проведении анализа в отношении этой проблемы было выполнено38сопоставление разных доз на нормальное легкое с частотой появления пневмонитов (Грушко, 2005; Renner, 2013; Adão, 2013).

Оказалось, что частота появленияпневмонитов уменьшается при увеличении объема легкого, получающего дозуменее 10 Гр. Другое исследование посвящено сравнению методов эскалации дозыпри 3D планировании и при использовании IMRT и VMAT c таким же ограничением средней дозы на легкое < 24 Гр. В нем достоверно продемонстрированопреимущество IMRT и VMAT технологий в сравнении с 3D конформным (SenkusKonefka, 2007).Проведя анализ влияния дозы, полученной критическими органами, на выживаемость у больных НМКРЛ, получивших СТРТ, статистически значимой зависимости выявить не удалось.

Также не удалось выявить влияния дозы, полученной критическими органами, на показатели отдаленной эффективности лечения пациентов, получавших стереотаксическую радиотерапию, у больных, имеющих индекс соматического статуса ECOG/WHO 2-3, и у больных с нарушениямиритма сердца.

При анализе гистограмм (доза – объем) и оценке объема вовлеченного в облучение средостения во время проведения всех трех методик ЛТ не быловыявлено ни одного случая острого повреждения сердца. Это напрямую зависитот максимального выведения сердца из зоны облучения. Выявить это стало возможным после изучения визуализационной картины расположения полей в доза –объем гистограммах.

Кроме того, случайное кардиальное облучение может привести к скрытому повреждению, которое имитирует или взаимодействует с «легочной» токсичностью. Дополнительное облучение увеличивает риск сердечнойсмертности в несколько раз по сравнению с теми случаями, когда облучение непроводится.