Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 2

Новосибирска,ГБУЗ СО СООД, г. Екатеринбург, КГБУЗ «ККЦО» г. Хабаровск.Исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУДПО РМАПО Минздрава России 12.02.2014.Личный вклад автораДиссертационная работа выполнена самостоятельно. Постановка проблемы,разработка программы исследований и ее методологи и, анализ и обобщение полученных результатов выполнены автором лично. Автору принадлежит ведущаяроль в разработке программы исследования, его методологии, создании алгоритмавыбора методики стереотаксической лучевой терапии немелкоклеточного ракалегкого.

Определены факторы риска для проведения стереотаксической высокодозной гипофракционной терапии у пациентов с тяжелыми сердечнососудистымизаболеваниями. Обработка и интерпретация полученных данных, формулировкаосновных положений и выводов осуществлена соискателем лично.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2012»,г.

Москва; VII съезде онкологов и радиологов СНГ, г. Астана, 2012; Всероссий7ской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями», г. Новосибирск, 2012; научно-практической конференциис международным участием «Современные технологии лучевой терапии», г.Санкт-Петербург, 2012; 2nd Estro Forum, Radiotherapy and Oncology, Швейцария, г.Женева, 2013; VIII Всероссийском съезде онкологов, г. Санкт-Петербург, 2013;научно-практической конференции сибирских регионов, г.

Кемерово, 2014; VIIIсъезде онкологов и радиологов СНГ, г. Казань, 2014; Международной междисциплинарной конференции «Немелкоклеточный рак легкого», г. Москва, 2015;Международной научно-практической конференции «Современные достижения вонкологии», г. Иркутск, 2015; Первом Всероссийском съезде по радиохирургии истереотаксической радиотерапии с международным участием, г. Москва, 2015.Апробация диссертации состоялась 15 июня 2015 года на совместном расширенном заседании кафедры радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинскаяакадемия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и сотрудников клиники ГБОУ ДПО РМАПО.Публикация результатов исследованияМатериалы диссертационного исследования отражены в 25 публикациях,включая 21 в журналах, рецензируемых ВАК (из них 4 –входит в систему Scopus,1 глава в национальном руководстве, 3 тезисов).Соответствие работы паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру 14.01.13-Лучевая диагностика, лучевая терапия и формуле специальности: лучевая диагностика, лучевая терапия с использованием ионизирующего фотонного излучения злокачественных новообразований.

Результаты проведенного исследования соответствует пунктам 1,3области исследования паспорта, в которой обоснованы различные виды стереотаксической лучевой терапии рака легкого в качестве самостоятельного радикального лечения при условии обеспечения гарантии качества лучевой терапиипо клиническим, радиобиологическим и дозиметрическим позициям.8Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 232 страницах текста, состоит из введения, пятиглав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений.

Работа содержит 56 рисунков и 36 таблиц. Библиографический списоквключает 318 источников (50 отечественных и 268 иностранных).МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ работе представлены результаты клинического исследования 154пациентов с подтвержденным диагнозом НМКРЛ и имеющих сопутствующуюсердечно-сосудистую патологию, проведенного с 2010 по 2015 г. на базерадиотерапевтическогоотделенияФГБУ«Новосибирскийнаучно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (директор института – д-р мед.

наук, профессор,академик РАН А.М. Караськов).Все исследования выполнялись с информированного согласия пациентов исоответствовалиэтическимпринципам,предъявляемымХельсинскойДекларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical AssociationDeclaration of Helsinki, 1964; 2000). Протокол лечения и методы исследованияодобрены экспертным советом и локальным этическим комитетом ФГБУ«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращенияимени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России и этическим комитетомГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.Дизайн исследования: Проведено проспективное сравнительное открытоенерандомизированное исследование.Критерии включения в исследование:- больные с морфологически верифицированным диагнозом НМКРЛ, I-IIA стадииT1-2вN0-1M0, пожилого и старческого возраста, не подлежащие оперативномулечениювсвязисвысокимхирургическимриском,обусловленнымсопутствующей сердечно-сосудистой патологией;- визуализируемый патологический субстрат по данным МСКТ грудной клетки сконтрастированием;9- отсутствие клинически значимой дыхательной недостаточности;- объем легкого не ниже 1,5 л;- общий объем образования – не более 125–150 см3 без признаков распада;- очаг до 5-6 см в наибольшем измерении;- пациент должен быть признан неоперабельным из-за высокого хирургическогориска по клинической тяжести сопутствующей патологии;- отказа пациента от хирургического метода лечения РЛ.Критерии исключения:- больные с НМКРЛ молодого и среднего возраста с сопутствующей ССП;- больные с рецидивом первичной опухоли, метастатическим поражением легких;- ранее проводимая лучевая терапия в зоне грудной клетки и легких;- риск легочного кровотечения;- распад опухоли;- острый коронарный синдром у больных с НМКРЛ;- острые нарушения мозгового кровообращения у больных НМКРЛ;- индекс Карновского ниже 60 %;- операбельность больного НМКРЛ.В соответствии с целью и задачами исследования были определены этапыисследования:I этап – исходный, диагностический (до лучевой терапии): визуализация поМСКТ с контрастированием для определения локализации и объема первичнойопухоли, состояние лимфатических узлов; возможность активной задержкидыхания; оценка критических структур и кумулятивной дозы на здоровые ткани;II этап – непосредственно после завершения курса ЛТ (1–3 месяца);III этап – через 6–12–24–36–60 месяцев после лучевой терапии.Определены первичные и вторичные точки исследования: первичная точка – онкологическая (локальный ответ, уровень токсичности, прогрессирование,выздоровление, ремиссия); вторичная точка – выживаемость, смертность, инфаркты миокарда (ИМ) (первичные, повторные); острая недостаточность мозгово10го кровообращения (ОНМК), необходимость экстренной госпитализации по со-стоянию сердечно-сосудистой системы.Для эффективного лечения был разработан алгоритм выбора методики лучевой терапии, представленный на рисунке 1.Активнаязадержкадыхания (ABC)Немелкоклеточныйрак легкого I-IIa st.Техническаяспособностьзадержки дыханияЧеткость границвизуализацииопухолиРазмер образованияМетодики лучевойтерапииЕстьНетНечеткиеЧеткиеV ≤ 125см3(Слияние скорнем легкого)V≤ 150см3SBRTSRT3D конформнаялучеваятерапияРис.

1. Алгоритм выбора методики лучевой терапии.В настоящем исследовании все больные были разделены на три группы.I группа (RT). Включено 50 пациентов с НМКРЛ I-II стадии, которым былапроведена ЗD конформная ЛТ на свободном дыхании со стандартным фракционированием РОД = 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД = 64–66 Гр, ЛКЭД2 64–66 Гр.Критерии отбора для I группы:1. НМКРЛ T1-2bNo-1Mo, любой локализации (центральной или периферической), с нечеткой визуализацией «контура» по данным МСКТ грудной клетки сконтрастированием, сливающейся с корнем бронха и/или средостения, объемомоблучаемой зоны – не более 150 см3.112. Отсутствие достоверных данных о поражения лимфоузлов средостения илиединственный лимфоузел по данным МСКТ или МРТ с контрастированием, прилежащий к основному опухолевому очагу.3. Отсутствие технической возможности активного контроля задержки дыхания(АВС), данные спирометрии, объем вдоха <1,0 л.4.

Отсутствие технических условий для фиксации загубника (отсутствие зубов).II группа (SRT). По результатам отбора было включено 52 пациента сНМКРЛ I-II стадии, которым была проведена стереотаксическая ЗD конформнаядистанционная радиотерапия с фракционированием в РОД = 2,5–4,0 Гр, 5 раз внеделю, СОД = 66 Гр, ЛКЭД2 70–75 Гр с использованием системы активного контроля задержки дыхания.Критерии отбора для II группы:1. НМКРЛ T1-2No-1Mo, с преимущественно центральной локализацией опухолевого процесса, с нечеткой визуализацией «контура» по данным МСКТ груднойклетки, сливающейся с одной из границ с корнем бронха и/или средостения, объемом очага облучения – 125–150 см3.2. Отсутствие достоверных данных о поражения лимфоузлов средостения илиединственный лимфоузел по данным МСКТ или МРТ с контрастированием, прилежащий к основному опухолевому очагу.3.

Спирометрические показатели и технические возможности для проведения активной задержки дыхания (объем вдоха >1,0 л, задержка дыхания не менее 15').III группа (SBRT). Включено 52 пациента с НМКРЛ I-II стадии, которымбыла проведена стереотаксическая ЗD конформная дистанционная ЛТ с АВС, врежиме высокодозного нестандартного гипофракционирования РОД = 16–18 Гр,3 процедуры в течение 5–7 дней, СОД = 48–54 Гр, ЛКЭД2 94–126 Гр.Критерии отбора для III группы:1. НМКРЛ T1-2N0M0, с периферической локализацией или центральной, с четкойвизуализацией «контура» по данным МСКТ грудной клетки, объемом ≤125 см3.2.

Отсутствие достоверных данных о поражения лимфоузлов средостения по данным МСКТ или МРТ с контрастированием.123. Спирометрические показатели и технические возможности для проведения активной задержки дыхания (объем вдоха >1,0 л, задержка дыхания не менее 15',способность к длительной воспроизводимости задержки дыхания).Клиническая характеристика пациентов. Диагноз НМКРЛ в 84 % случаев был диагностирован у мужчин в возрасте старше 60 лет, у женщин в 16 % случаев.Стадирование заболевания классифицировали согласно рекомендациямAJCC Lung 7th Edition (2009). У 74,7 % пациентов имелась IB (T2aN0M0) стадия.Стадия IА (T1a,bN0M0) выявлена у 14,3 % больных, стадия IIA (T2a,bN0M0,T1a,bN1M0) у 11,0 % пациентов.Клиническая оценка функционального состояния больных РЛ и сопутствующей ССП позволила оценить степень и влияние коморбидности на течение основного заболевания.Характер жалоб и частота их встречаемости у больных НМКРЛ с сопутствующей ССП представлен следующим образом: 54,5 % больных предъявлялижалобы на боли в грудной клетке, причем в 45,5 % случаях возникновение болисопряжено с дыханием.