Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 3

Жалобы на одышку предъявляли 69,5 % пациентов, у 32,5% пациентов имелись жалобы на перебои в работе сердца, жалобы на постояннуюгипертермию, субфебрильную лихорадку предъявляли 20,1 % пациентов. Снижение массы тела отмечали у себя 25,9 % больных. Наличие астеновегетативногосиндрома с жалобами на слабость и утомляемость выявлено у 40,9 % больных.По результатам ЭхоКГ у больных имелись признаки, характерные для рубцового поражения миокарда, наличие зон а- или дискинеза левого желудочка,снижение его сократительной способности.

У 37 % больных фракция выброса левого желудочка была снижена. Изменения клапанного аппарата сердца представлены уплотнением створок аортального и митрального клапана в 91,6 и 83,1 %случаев, соответственно. Регургитация митрального клапана I степени выявлена у68,2 % пациентов.Большинство (89 %) больных имели два и более заболевания других органов и систем.

Среди сопутствующей патологии – у 16,8 % сахарный диабет; в 33,513% – заболевания органов дыхания в виде хронической обструктивной болезнилегких (ХОБЛ), осложненной пневмосклерозом, эмфиземой легких; в 51,3 % –хроническая патология ЖКТ. Заболевания ЦНС и периферических нервов отмечены у 11,7 % больных. Таким образом, наличие синдрома полиморбидности существенно отягощало клиническое состояние больных данной категории.Методы исследования. Клинический диагноз РЛ был подтвержден данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего рентгенологическое исследование органов грудной клетки, бронхоскопию, спирометрию, МСКТ.

При верификации диагноза ССП были использованы методы ЭКГ итрансторакальной ЭхоКГ. Был проведен широкий спектр клинико-лабораторныхисследований, включающий общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), общий анализ мочи (выполнялись пообщепринятым методикам), биохимические исследования сыворотки крови (насодержание общего белка, альбумины, электролитный анализ крови, глюкоза крови, печеночные ферменты).Многосрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки(МСКТ).

Использование МСКТ в значительной мере облегчило процесс постановки диагноза РЛ, позволило выявить локализацию пораженных лимфатическихузлов, вовлечение в патологический процесс соседних органов и структур. МСКТгрудной клетки проводилась на 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе Aquilion LB LargeBore с толщиной среза 1-2 мм. Исследование осуществлялось (при отсутствии противопоказаний) после введения водорастворимого рентген-контрастного средства «Визипак» 75–150 м. Объекты исследования: голова,шея, грудная клетка.

При анализе томограмм использовали стандартный наборпрограмм, который включал в себя измерение и изучение плотности. Размер опухоли определяли по большим измерениям. Данные фиксировали на CD носителяхили системе PACS: до начала ЛТ и после ЛТ каждые три месяца. При подозрениина генерализацию процесса в лимфатической системе применяли КТ-критерии:анатомо-топографическая характеристика лимфатических узлов; форма их поражения; структура лимфоидной ткани. По форме поражения лимфатических узлов14выделяли изолированную форму, пакет, конгломерат и лимфоидный инфильтрат.Изолированные лимфатические узлы определяли как: одиночные, размером менее10 мм, и увеличенные (размер более 10 мм), не связанные между собой. Приопределении лимфоузлов в прикорневой зоне, расположенных по ходу распространения опухоли, или перибронхиальных лимфоузлов менее 1 см, не накапливающих контраст, рассматривали их как неинформативные, но включали в исследование.

Лимфоидный инфильтрат определяли как патологическую лимфоиднуюткань, напоминающую лимфоидный конгломерат, но имеющую при этом нечеткие края и, как правило, располагающуюся по ходу лимфатических стволов. Выделение таких патологических форм лимфатической ткани позволило оценить поКТ-данным ее состояние, а также характер поражения, осуществлять динамический контроль патологического процесса в ходе наблюдения за пациентами иопределения дальнейшей тактики лечения.При исследовании органов грудной полости различали первую и вторуюобласти. Первая включала верхний отдел грудной клетки от грудино-ключичногосочленения до ворот легких.

В ней определяли узлы переднего средостения(внутренней яремной, верхней полой вен, брахиоцефального ствола, стернальные), дуги аорты, паратрахеальные, параэзофагальные, бронхопульмональные,бифуркационые лимфатические узлы. Требования, необходимые при проведениипротокола МСКТ-топометрии, представлены в табл. 1.Таблица 1. Требования для протокола МСКТ-топометрииСтадияТолщинаЛокализацияРазмеры;срезаT1-2bN0M02-3 ммТопометрияобъемЦентральная или пе-4-5 см;Верхняя граница – от яремнойриферическая форма130 см3вырезки на 10 см внизрака, с четкими конту-Нижняя граница – включениерамикупола диафрагмыВторая область охватывала нижний отдел на уровне кардиодиафрагмального угла. В ней визуализировали паракардиальную лимфоидную ткань и ретростернальные узлы.

Экстранодальные проявления опухолевого процесса, имеющие15ряд специфических признаков, оценивали по КТ-картине с указанием локализации патологического процесса.Бронхоскопия. Бронхоскопию выполняли под местной анестезией с использованием гибкого бронхоскопа с оптической системой фирмы Karl Storz. Привыявлении «подозрительного» участка бронхов с помощью биопсионных щипцовотделяли фрагмент ткани с последующим направлением на морфологическое исследование (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, биоптат опухоли, материалтранстрахеобронхиальной пункции лимфатических узлов).Спирометрия.

Спирометрию и оценку функции внешнего дыхания выполнили на спироанализаторе ST-300 (Fukuda Sangyo, Япония).Электокардиография. Выполнена всем больным по стандартной методикес записью в 12 общепринятых отведениях. Запись ЭКГ регистрировали на шестиканальном аппарате элекрокардиографе Megacart (Германия).Эхокардиография (ЭхоКГ). Всем больным проводилась трансторакальнаяЭхоКГ на аппарате фирмы GE, УЗИ на аппарате VOLUSON 730.Методы оценки коморбидности.

В исследовании использовали шкалыоценки коморбидности: CIRS-G для пожилых людей и индекс Charlson для пациентов, получающих ЛТ. Выделяли степени органной недостаточности 13 системорганизма от 0 до 4.По шкале CIRS-G определяли конечные точки: общая оценка, общее количество учитываемых категорий, отношение общего числа и количества учитываемых категорий (индекс недостаточности) и число категорий на уровнях 3 и 4.Методики лучевой терапии. После проведения МСКТ-топометрии выполняли оконтуривание и совмещение изображений на станции оконтуривания FocalPro, согласно атласам RTOG. Лечебный план рассчитывали на планирующей системе Ergo++. Лучевую терапию проводили на стереотаксическом комплексе, набазе линейного ускорителя Elekta Axesse.

Медицинский ускоритель был укомплектован многолепестковым коллиматором Beam Modulator (Elekta AB), имеющим два набора по 40 вольфрамовых лепестков с толщиной в изоцентре 4 мм,приводящихся в движение отдельными шаговыми двигателями. Скорость движе16ния лепестка 2 см/с в изоцентре. Максимальный размер открытого прямоугольного поля в изоцентре 16 × 21 см. На лепестках имеется светоотражающая метка,положение которой отслеживается, а обработанный сигнал с метки отображаетсяна дисплее оператора ускорителя.Система дозиметрии состоит из двух дублирующих плоских ионизационных камер секторного типа. Она необходима для контроля генерации пучка в реальном времени. На одном шасси с Гантри располагаются детекторная панель длярегистрации портальных изображений и система трехмерной рентгеновской визуализации анатомии пациента X-ray Volume Imaging (XVI, Elekta AB).

Контроль заточностью установки и воспроизведения укладок пациента осуществлялся с помощью методов контроля по изображению (IGRT) компьютерной системы XVI(Elekta Ltd). Нагрузку на основные критические органы, т. е. средостение, спинной мозг, пищевод, противоположное легкое и печень рассчитывали с использованием учета толерантности различных типов здоровых тканей.Стандартная ЗD конформная дистанционная лучевая терапия.

Всем 50пациентам I группы исследования проводили МСКТ-топометрию всей груднойклетки (с применением контраста) с толщиной среза 1-2 мм. Размер опухолиопределялся из максимального диаметра по КТ сканам, с учетом конфигурации.Лучевую терапию проводили на стереотаксическом комплексе, на базе линейногоускорителя Elekta Axesse, так как он способен производить облучение со скоростью подведения дозы до 5 Гр/мин пучками электронов с энергиями 6, 8, 10, 12,15 и 18 МэВ и пучками фотонов с энергиями 6, 10, 15 МВ.

В эту группу вошлипациенты, у которых не использовалась система АВС, в связи с отсутствием возможности фиксации загубника и невозможностью постоянного воспроизведениязадержки дыхания (недостаточный уровень вдоха, короткий промежуток задержки дыхания, необучаемость).Стереотаксическая ЗD конформная дистанционная лучевая терапия сактивным контролем дыхания. Особенность этой методики – в использованииинновационной технологии ABC при лечении РЛ. Система АВС состоит из турбинного спирометра и дисплеев, визуально воспроизводящих кривые дыхания17(рис.

2). Пациент самостоятельно дышит через трубку с бактериальным фильтром,для повышения точности носовое дыхание блокируется зажимом. При прохождении через спирометр определенного объема воздуха (пороговое значение) клапанперекрывает дыхательную трубку, помогая задерживать дыхание на одном и томже уровне. Система конфигурируется индивидуально под пациента или процедуру с возможностью изменения порогового значения и длительности задержки дыхания (рис.

3).Рис. 2. Схема устройства системы контролязадержки дыхания Active Breathing Control (ABC).Рис. 3. Кривая дыхания на мониторе ABC.Для установления объемных характеристик респираторного цикла «ноль»прибора выставлялся на полном выдохе. По полученным данным подбирали значение объема вдоха и времени воспроизводимой задержки дыхания. При возникновении проблем из-за смены положения тела параметры задержки дыхания корректировали. Среднее время лечения при использовании ABC составляет 15 минут.

Протокол предлучевой подготовки включал в себя топометрическое исследование, проведенное на 16-срезовом МСКТ сканере Toshiba LB. Получение референсного КТ-изображения, применяемого для следующих этапов предлучевойподготовки (оконтуривания мишени и планирования лечения), занимало около 15с и выполнялось за одну задержку дыхания.После проведенной подготовки и установки ABC выполняли топометрические снимки в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 2 мм, с контрастным усилением. Фиксацию пациентов осуществляли при помощи T-образных перекладин с отведением рук за голову.

Оконтуривание и совмещение изображенийпроводили с использованием атласов RTOG, с указанием объема опухоли и выде18лением критических структур: сердце, средостение, спинной мозг, пищевод. Прирасчете лечебного плана использовали инверсное планирование. Визуализируемый объем опухоли (GTV) был очерчен согласно данным визуализации. Коррекцию границ проводили следующим образом: superior/inferior – 0,8 см, anterior/posterior – 0,7 см, left/right – 0,7см.