Автореферат (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), страница 4

Эти отступы просчитывали по результатамполного наложения двух серий изображений МСКТ при свободном дыхании пациента и с применением ABC. Тем самым определяли среднее значение подвижности пораженного легкого на фоне применения устройства ABC.При проведении первичной укладки на лечебном столе ускорителя (с использованием ABC) совмещали изображения в двух режимах по мягким тканям икостным структурам непосредственно в пучке ускорителя. Выполнение IGRTпозволило держать под контролем не только точность установки, но и воспроизведения укладок пациента. В охвате планируемого объема облучения (PTV) стремились придерживаться как можно более идентичных и сопоставимых планов.Стереотаксическая гипофракционная ЗD конформная дистанционнаялучевая терапия с активным контролем дыхания.

Проведение SBRT с использованием ABC на этапе предлучевой подготовки включала МСКТ-топометрию,фиксацию пациента, оконтуривание, расчет лечебного плана на планирующей системе, совмещение изображений с использованием IGRT, что было идентичным IIгруппе. GTV были очерчены согласно данным визуализации с использованиематласов RTOG. Были использованы стандартные отступы для CTV – 1,0 смвверх/вниз и отступ в 1,0 см для аксиальной плоскости. PTV соответственно составили в верхней и средней доле для superior/inferior – 0,5 см, в нижней доле дляsuperior/inferior – 0,7 см и для anterior/posterior – 0,5 см, тот же самый шаг отступав 0,5 см был использован для left/right для всех долей легкого.

Выполнение IGRTпозволило держать под контролем точность установки, воспроизведение укладокпациента. Облучение проводили согласно инновационной методике ротационноймодулированной по интенсивности терапии (VMAT).Методика измерений интерфракционных ошибок положения мишени. Для измерения интерфракционных трансляционных ошибок положения19мишени использовали референсные и предлучевые КТ-изображения анатомиипациента. В качестве референсных анатомических КТ-изображений были выбраны позвонки, менее всего подверженные значительным движениям (рис. 45).Рис. 4. Совмещенные по позвонкам референсное и предлучевое КТ-изображения.

Областьлокализации мишени выделена красным.Рис. 5. Схема методики измерения интерфракционныхошибок положения мишени. Показаны положениямишени на референсном и предлучевом КТизображениях, совмещенных по позвонкам.В качестве области совмещения КТ-изображений использовали объем прямоугольного параллелепипеда, описывающего несколько позвонков на уровнемишени. Процедура проводилась с помощью набора Fusion в планирующей системе Monaco (Elekta AB).Статистическая обработка полученных результатов.

Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ. Проведен анализ сравнения уровня показателей, выражающихся непрерывными значениями, расчет элементарных значений статистическогоанализа, включающего в себя расчет средних значений, расчет ошибки среднихзначений, среднеквадратические отклонения, а также рассчитан размах разбросаполученных данных, медианы и квартили. На основе линейной корреляции и непараметрических методов был произведен расчет таблиц сопряженности признаков и расчет корреляционных матриц. На основе метода Каплана – Мейера проведен анализ выживаемости, полученные различия в выживаемости проверяли наоснове логарифмического критерия, где величина зависимости, теснота связи (длякорреляционного анализа), принимая значения от –1 до 1. Ранжирование критериев определяли как высокое при значении |r| >0,7; среднее – |r| = 0,3–0,7; низкое – |r|20<0,3.

Для расчета достоверности различий в группах применяли непараметрические критерии (Манна – Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, ранговый критерийКраскелла – Уоллеса). Значения менее 0,05 считали значимыми. Статистическуюобработку результатов проводили с помощью пакета программ Stat graphics.5(2014) и Microsoft Excel XP в лицензионной программной оболочке Windows VistaSP1.Результаты исследования и их обсуждение. По данным Британского гериатрического общества, сочетание НМКРЛ с кардиоваскулярной патологиейвстречается у 14,7 % пациентов до 60 лет и возрастает до 31,7 % у пациентовстарше 60 лет (Jeremic, 2011).

При анализе данных настоящего исследования также было выявлено преобладание пациентов старших возрастных групп. Среднийвозраст пациентов составил 65±3,2 года, большинство пациентов были старше 68лет.По результатам гистологического анализа, в 95 случаях выявлен плоскоклеточный РЛ (61,6 % от общего количества пациентов). Аденокарцинома выявленау 38,4 % пациентов. В левом легком центральная форма плоскоклеточного ракаопределялась в 59,6 против 68,4 % в правом легком. Аденокарцинома чаще имелапериферическую форму в правом легком 68,4 против 61,8 % в левом легком(р<0,05). Опухоли чаще поражали правое легкое (р = 0,03). Расположение опухолиможет быть существенно для определения вероятности лучевого повреждениялегкого. Сокращение размеров стенозирующей опухоли может улучшить респираторный статус, даже если имеется некоторое повреждение легкого.

Известно,что у пациентов с центральной локализацией опухоли и признаках вызываемогоею стеноза в результате ЛТ будет более вероятно наблюдаться улучшение функции легких (Чиссов, 2011). У пациентов со сдвигом вентиляции/перфузии более10 % при центральной локализации РЛ функция легких улучшалась более чем на50 % после проведения сеансов ЛТ, около 22 % пациентов оставались со стабильной динамикой, и только около 18 % пациентов имели ухудшение во время лечения, что, скорее всего, связано с объемом облучения и СОД. Улучшение функциидыхания возможно и за счет улучшения перфузии легких после резорбции опухо21ли. Так, в научной литературе демонстрируется факт того, что у пациентов с центральным РЛ с сопутствующей гипоперфузией в 40 % имелось улучшение диффузионной емкости окиси углерода после облучения, и только у 18 % без гипоперфузии отмечено положительные сдвиги (Цыб и др., 2004).

Вместе с тем есть достоверные сведения о том, что пациенты с центральной формой опухоли в легкихимеют больший риск бронхиальных повреждений после высокодозной ЛТ(например, >73 Гр), чем пациенты с периферическими опухолями (Михина, 2003;Аникеева, 2012).При оценке состояния ССС у пациентов с НМКРЛ было выявлено наличиеИБС в 91 % случаев, с преобладанием II-III ФК стенокардии напряжения. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда выявлено у большинства пациентов, при этомв 29,9 % случаев ИМ был осложнен аневризмой левого желудочка и снижениемего сократительной способности у 32,5 % пациентов. Состояние после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) имелось у 30,9 % пациентов. У большинства пациентов выявлены признаки выраженной хроническойсердечной недостаточности тяжелого ФК. III ФК отмечен у 43,5 % пациентов, аIV ФК – у 18,8 % больных.

В 17,5 % случаев наблюдались нарушения сердечногоритма по типу фибрилляции предсердий (постоянная и/или пароксизмальнаяформа), что может быть связано с изменением центрального звена гемодинамикиc наличием сопутствующей АГ и гипоксемии, развивающихся при ХОБЛ(Rademaker, 2008; Shirvani, 2013). Обе нозологические формы выявлены у пациентов в 43,5 и 63 %, соответственно. Имеющаяся по данным литературы выраженная взаимосвязь между раком и эссенциальной АГ может быть объяснена ведущей патогенетической ролью локализованных в клеточном геноме протоонкогенов и их участием в механизмах мембранных нарушений (Vallis, 2002). Вместе стем доказано повышенное стимулирующее влияние различных факторов, в частности трансформирующего фактора роста, на развитие опухолей в бронхолегочной ткани (Ambrogi, 2011).

Следовательно, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что при ХОБЛ через запуск цитокинового провоспалительногокаскада повышается риск развития рака легкого.22Учитывая большое разнообразие проявлений у пациента взаимосвязанныхкоморбидных состояний, способных ухудшить результаты лечения онкологических пациентов, назрела проблема разработки рациональных и оптимальных схемкоррекции указанных состояний при планировании значительных по объемувмешательств при лечении больных РЛ.

Смертность от сопутствующей ССП, несвязанная с РЛ, дает различное процентное соотношение летальности при сравнении хирургического и лучевого лечения, отражая различия в возрастной популяции пациентов (Lo´pez-Encuentra, 2002; Muren, 2012), в связи с чем выбор оптимального лечения для пациентов с РЛ начальной стадии, имевших тяжелую сопутствующую патологию, остается сложной задачей (Puri, 2012).Хирургическое лечение считается золотым стандартом у пациентов с сохраненным функциональным статусом, но конкурирующая патология и выраженныенарушения функции легких сопряжены с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений и летальностью, особенно у пациентов геронтологическоговозраста с характерным для них синдромом полиморбидности (Puri, 2012). Определение параметров дыхательных объемов легкого позволяли прогнозировать неблагоприятные результаты хирургических вмешательств: развитие тяжелой дыхательной недостаточности, связанной с уменьшением площади оксигенирующейповерхности легкого за счет резекции ткани легкого.При снижении емкости легких (<85 %) и объема форсированного вдоха за 1 с(<79 % к должному) риск подобного осложнения значительно увеличивается, ноне считается абсолютным противопоказанием для современной ЛТ различнымиметодиками.

Обследование группы пациентов с ХОБЛ в анамнезе выявило, что убольшинства из них изменены параметры функции внешнего дыхания по обструктивному типу, а в 3 % случаев имеются стойкие признаки хронической дыхательной недостаточности III cт. Таким образом, пациенты представляли группу«неоперабельных» по кардиологическому статусу (87 %) и в связи с нарушениемлегочной функции, обусловленной тяжелым течением ХОБЛ (37 %).На основании оценки исходного статуса больных, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем, а также с учетом локализации23опухоли в легком, ее размера, близости критических структур был определен метод и режим облучения. После проведения МСКТ выполняли оконтуривание,совмещение изображений и расчет лечебного плана на станции оконтуриванияFocal Pro (табл.